静脉应用酒石酸美托洛尔治疗急性心肌梗死交感风暴54例临床观察

辽宁省人民医院心内科(110016) 程苏畅 张薇薇 崔 然

中国医科大学 9 4期 邓 宁

2006年 ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊断和心源性猝死预防指南》首次给出交感风暴定义为“24小时内自发 2次以上的室速或心室颤动并需要紧急治疗的临床症候群”[1]。交感风暴属急重症,既往多按心律失常处理,予电复律及静脉应用胺碘酮和/或利多卡因治疗,效果较差。因此,指南中提出治疗交感风暴的唯一有效办法是静脉应用 β-受体阻滞剂[2]。为此,在包括血运重建、纠正电解质紊乱等综合治疗基础上,我们观察了静脉应用酒石酸美托洛尔(倍他乐克)治疗急性心肌梗死交感风暴的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据 2001年 12月中华医学会心血管病学分会制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》,选择 2005年 1月至 2009年 6月我院住院治疗的急性心肌梗死在 24小时内自发 2次或以上的室速或室颤(VT/VF),并实施紧急治疗的患者 54例,其中男 38例,女 16例,年龄 28～76岁。

1.2 方法 入选患者分为对照组和酒石酸美托洛尔干预组。其中对照组 24例,给予静脉应用利多卡因和/或胺碘酮以及电复律等常规治疗;干预组 30例,此组患者在上述治疗基础上静注酒石酸美托洛尔,首剂 5mg,缓慢静注每分钟 1mg,观察 3分钟后重复上述剂量 2～3次,总剂量不超过 15mg。

如在用药期间和观察期间患者出现药物无法纠正的严重窦性心动缓、低血压、Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)(无起搏器保护),则停止用药。观察两组终止室速、室颤的成功率和电复律次数,以及出现缓慢性心律失常、低血压、房室传导阻滞和心功能恶化情况。

1.3 统计方法 统计学分析采用 SPSS17.0统计软件。计量资料以均数 ±标准差表示,两均数比较采用 t检验。计数资料比较采用X2检验,P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 疗效 对照组电复律次数为(7.92±4.14)次,干预组电复律次数为(4.34±2.18)次,显著少于对照组,差异有显著性,P＜0.05。

干预组终止 VT/VF有效率为 86.67%,显著高于对照组的 37.5%,P＜0.05。

2.2 不良反应 干预组发生心衰或原有心衰恶化者为 17例,发生率为 56.67%;对照组为 7例,发生率为 33.33%,干预组较对照组多,差异有显著性,P＜0.05。干预组发生心动过缓者 8例,发生率为26.67%,较对照组 1例,4.17%增多,差异有显著性,P＜0.05。两组中发生心衰患者经用强心、利尿、扩血管药物及置入主动脉内气囊反搏(IABP)等处理后,心衰症状得到缓解。在不予处理或给予短期阿托品或异丙肾上腺素后,干预组心动过缓均可纠正。而血压下降以及Ⅲ°AVB发生率两组间差异无显著性,P＞0.05。见表 1。

表1 两组患者血压、心功能、心率、心律影响(%)

3 讨 论

在交感风暴的病因中,急性心肌梗死占绝大部分。有研究表明,急性心肌梗死 VT/VF发生率为4.2%,且 85%发生于 48小时内,有过 VT/VF的患者近期病死率远高与无 VT/VF患者(40.9%vs2.5%)[3]。交感风暴的成因有两个基本条件,一为发生心律失常基质,如心肌梗死、通道疾病;二为交感活性升高。交感过度而持续激活时广泛而有害的离子通道作用和过量的儿茶酚胺与受体结合,经过系列酶促反应,使细胞膜离子通道的构型最终改变,导致大量钠、钙离子内流,钾离子外流,引发各种恶性心律失常。另外,由于交感神经的节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替,因而节前纤维兴奋时,体内的儿茶酚胺浓度可增加 100～1000倍,引起广泛的节后纤维瀑布样放大式传导[4]。交感风暴发生时,电活动急剧严重的紊乱,VT/VF反复发作,需要多次电复律,反复发作的间隔时间有逐渐缩短的趋势,室颤发作前有窦性心率加快的趋势,以往治疗 VT/VF有效的药物,如胺碘酮、利多卡因等变得无效或疗效不佳[1]。另外,低血钾也是交感风暴促发因素,某些抗心律失常的促心律失常作用也使 VT/VF难以终止。因此治疗交感风暴：1)要搞清VT/VF基质,尽可能纠正病因。2)有无电解质紊乱,纠正低钾、低镁。3)尽早足量使用 β-受体阻滞剂。4)可以考虑使用胺碘酮等抗心律失常药物(排除长 QT综合征、低血钾)。

酒石酸美托洛尔静注可以迅速发挥其抑制交感神经过度激活的作用[5],我们对 34例反复 VT/VF的急性心肌梗死患者,在应用Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药及电复律基础上早期给予静注酒石酸美托洛尔,26例患者 VT/VF被终止,而对照组 24例中,仅有 9例患者 VT/VF被终止,干预组电复律次数也明显低于对照组(P＜0.05),因此,静脉应用酒石酸美托洛尔治疗交感风暴是有效的。

由于 β-受体阻滞剂具有负性肌力、负性频率和负性传导的作用,我们对其安全性进行研究。结果显示,酒石酸美托洛尔干预组出现心功能恶化和心动过缓者多于对照组,两组患者出现低血压、房室传导阻滞的发生无显著差异。

本研究中急性心肌梗死患者在发生交感风暴时,往往已合并心衰、低血压等,我们在权衡利弊后,认为先控制反复发作的 VT/VF,挽救患者生命是首要的,用药后虽出现心衰加重和血压下降,但经积极抗心衰及升压等对症治疗后患者心功能和血压可以得到改善。研究数据表明,急性心肌梗死患者反复出现 VT/VF时,应考虑到交感风暴的存在。早期、足量地静脉应用 β-受体阻滞剂是安全有效的。

[1] 张萍 .交感风暴[J].临床心电学杂志,2007,16：74

[2] 郭继鸿,胡大一 .中国心律学[M].北京：人民卫生出版社,2010：59

[3] Kim DG,Ling J,Fisher JD,et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versusnonthoracotomy approaches[J].Am JCardiol,1994,74：1245

[4] 郭继鸿.β-受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,29(5)：331