双下肢断肢再植围手术期的护理

张海霞 王俊红 刘芳宏

断肢再植是把完全或不完全断离的肢体，在光学放大镜注视下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。2010年6月，我科成功进行1例双下肢断肢再植术，术后双下肢血循环良好。以往我院开展了多种类型的断肢再植，但像这样严重毁损的患者行短缩后再植还是首例。报告如下。

1 临床资料

患者，男，21岁，因“双下肢绞伤离断出血疼痛”急诊入院。2010年6月14日凌晨3∶00，患者工作时不慎被钢条绞伤双下肢，当即完全离断出血。遂急送“市医院”，医生告知要马上截肢，于5∶00家属要求转入我院，患者入院时神志清，痛苦貌，极度恐惧，血压(BP)90/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，P 124次/min，R 20次/min。医院开放绿色通道，一方面给予积极抢救、完善术前准备，另一方面仔细查体，断面软组织严重挫烂，再植条件差且难度高，经科室全体医生紧急讨论，制定了详尽的再植手术方案，即刻入手术室在全麻下行清创断肢再植术，2组医生同时操作，6 h后血液循环恢复，双下肢再植成功，入ICU监护。经过规则积极的治疗和精心护理，患者平稳度过了肾衰期、血管危象期，感染期，再植断肢完全成活。

2 护理体会

2.1 心理安抚 断肢再植患者由于肢体离断为突发事件，短时间内患者及家属都难以接受现实，受伤后精神紧张，多处于恐惧、焦虑状态中，焦虑是对于预期手术危险性和痛苦的心理威胁的一种情绪反应［1］，手术又是极为严重的心理刺激，可影响术后血运的重建及再植肢体的成活。而且患者及家属缺乏医学知识，不了解其创伤严重性，再植手术风险大，再植肢体存在功能难以复原和外观不同程度破坏，对手术经过与预后盲目乐观，术前应向家属讲清楚手术的各种并发症，使家属理解并签字，对患者要倾听感受，并对不同时期的心理变化，及时给予心理疏导，耐心、细心、关心患者，使其面对受伤的事实，对治疗产生信心，予积极配合。

2.2 采取有效的急救措施 全面了解病情，注意有无休克及合并伤，两路液体尽快纠正休克。肢体完全断离者先控制近端出血，用棉垫、绷带加压包扎，最好不用止血带止血。断离肢体用无菌敷料或清洁布类包裹在2～4℃的冰箱里保存，如距医院较远或天气炎热，则应将包裹的肢体再用塑料袋包严，置于碎冰中保存，勿将离体肢浸泡在新洁尔灭、乙醇等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断肢就失去再植存活的可能。医务人员陪同患者将伤肢和离断的肢体一起摄X线片，留置导尿，观察尿液情况。抽血做交叉试验、备血、给予破抗治疗，尽量缩短断离到再植时间，做好术前准备，迅速将患者送往手术室，争取使断肢在6 h内恢复血运。

2.3 病室要求 良好的病室环境是再植成功的一个重要条件。室温控制在25～28℃，湿度50% ～60%，用 1∶1000的“84”消毒液擦地面，早晚各 1次，紫外线照射 1 h，通风，2次/d，30 min/次。主动和被动禁烟，达到环境戒烟。患者全麻苏醒后血压一般均偏低，肢体常湿冷，局部用60 W烤灯照射，以利患肢血管扩张，保持灯距35～45 cm，避免温度过高造成灼伤，严密监测并记录患肢皮温，保持在33～35℃［2］。一般持续照射7 d。减少陪护或探视，以利患者休息及减少空气污染。

2.4 术后生命体征监测 术后入ICU每小时监测神志、T、P、R、BP，观察尿量及尿比重，以便及早发现休克征象。颈静脉置管，保持两路输液，术中术后输同型血4000 ml，以纠正休克。但不宜使用升压药，因其可致周围血管收缩，造成再植肢体和肾脏等脏器的缺血，加重再植肢体的缺氧，并增加肾功能衰竭机会。输液反应可引起四肢末梢血管收缩，因此，应加强巡视，一旦发现输液反应，应立即停止输液，更换输液器及液体，用异丙嗪、地塞米松及其他镇静药。因患者伤口和断肢污染严重，缺血时间长而易致中毒性休克，应“三抗”治疗，及时准确地按医嘱给予抗感染、抗凝、抗痉挛药物。

2.5 体位 术后绝对卧床及患肢制动2周，尽量减少不必要的翻身，以防肢体扭曲、牵拉，影响再植肢体血液循环，引起血管痉挛甚至吻合口栓塞导致再植失败。取平卧位，禁止患肢受压造成静脉回流不通畅，将受伤肢体用垫枕抬高，使其高于心脏水平10～15 cm为宜，以利于静脉回流、减轻肿胀又不影响动脉供血。同时注意避免患者入睡后不自觉活动肢体、移动体位，双下肢给予外支具固定维持于功能位。

2.6 局部血液循环监护 由于患者双下肢完全离断，创面大，肢端血液循环的观察尤其要细致，再植术后24～48 h是最容易发生循环障碍时期，因此术后24 h内每30分钟观察再植肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管反应，出现血管危象［3］及时通知医生处理。观察方法:用食指指腹或棉签均衡按压皮瓣，使其颜色变苍白，压迫解除后肤色应在1～2 s转红润，否则为异常。血管危象观察:指甲及指腹苍白或浅灰色，皮温下降，张力低，毛细血管反应慢或消失，提示发生了动脉痉挛或栓塞;指甲或指腹发绀，指腹肿胀，毛细血管反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞

2.7 术后镇痛 术后疼痛可使机体释放许多神经介质，如前列腺素、5-羟色胺等，其有强烈的缩血管作用，如不及时处理可导致血管闭塞或血栓形成。护士巡视病房遇到此类情况时，可立即予以镇痛药，不应要求患者忍耐。目前对疼痛的护理干预应采取预防性用药，定时用药，而不是待疼痛难以忍受时再用药［4］。术后常规给予镇痛泵。治疗和护理需操作轻柔、熟练，如注射、给药、铺床等。

2.8 窦道护理 (1)一般护理:密切观察窦道周围有无红肿、热痛及引流物颜色、气味、量，定期换药并留标本做培养，保持窦道周围清洁，敷料干燥，观察窦道愈合情况。(2)换药前用物准备0.5%碘伏消毒液、换药包、0.9%氯化钠注射液、双氧水、庆大霉素针剂、无菌纱布条等。(3)换药过程先用0.5%碘伏局部消毒2～3次，再用0.9%氯化钠及双氧水冲洗窦道，去除表面脓性分泌物、深入窦道内进行内部清洗，把分泌物、坏死组织清理干净，然后用0.9%氯化钠注射液20 ml稀释庆大霉素冲洗数次，最后用无菌纱布条浸碘伏填塞窦道内，外敷无菌敷料，1～2次/d。根据窦道分泌物渗出多少调整换药间隔时间及次数。

2.9 康复期护理 再植肢体成功后，恢复其功能至关重要。功能锻炼必须在护士的严格指导下进行，并根据具体情况指导患者进行功能锻炼。从术后第1周开始，可以协助患者对患肢侧未累及关节做轻微的被动活动，制动关节仍需保护不能活动。术后第3周开始［5］，再植肢体软组织已基本愈合，可逐步增加远侧肢体关节的被动活动幅度，以解除肌痉挛减轻肢体肿胀;每天按摩伤肢3～4次，每次20 min，在再植平面远端做向心性、柔和地抓握按摩，注意按摩力量不能过重，方向不能相反，以保护再植血管、神经和肌腱。

2.10 健康宣教 向患者讲述本病与吸烟的利害关系，说明吸烟的危害性，要求其戒烟，因烟草中尼古丁可使小动脉痉挛，增加患肢血管阻力;还可使血小板聚集，黏稠度增加，血流变慢及血栓形成，导致血管危象的发生。而且，被动吸烟同样有害，即使切口已经愈合，动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植肢坏死。饮食:宜高蛋白、高热量、高维生素类食物，限制食刺激性食物，减少引起血管痉挛的因素。注意患肢保暖。告之患者调节好情绪，尽量保持安静，向患者家属了解患者住院前的喜好、生活习惯，重视患者的切身感受，体现人文关怀。

2.11 指导安全防护 (1)感觉丧失的保护:再植肢体为失神经组织，感觉未恢复，温度调节功能缺失。告知患者尽量避免导致皮肤损伤的危险因素，注意保持与锐利、硬物间的距离，谨防刺伤、碰伤，应先用健手后用患肢试探接触物体，训练下肢触觉、痛觉、冷热觉及实体感觉，经常涂用油脂性护肤霜。(2)肿胀的防治:抬高肢体，经常做肌肉被动活动及改变关节位置。(3)信心的树立:大多数肢体离断伤再植术后的患者，因下肢肢体丧失功能，不仅失去了劳动、工作、学习的能力，而且日常生活自理也十分困难，往往失掉了生活的信心，因此作为一名医务工作者应该给患者以高度的同情心，缓解焦虑、紧张情绪，帮助其顺利度过危险期。

1 金杰.23例危重断肢再植的ICU监护护理.实用手外科杂志，2008，22:100.

2 王谊，陈熠.复杂性断肢远位寄生再植二期回植的护理.中华护理学杂志，2003，38:269-270.

3 李良荣，范晓炜，密其芳，等.断指再植术后危象分析与护理.华北煤炭医学院学报，2006，8:243.

4 王燕.断指再植术后血管危象原因谈夜间护理对策.应用护理杂志，2001，1:28-29.

5 彭艳红，唐琳，袁格燕.断肢再植术58例术后观察与护理.齐鲁护理杂志，2010，16:106-107.