经皮微型空心螺钉技术治疗腕舟骨骨折

江涛 苏海涛

我院自2006年以来用经皮微型空心螺钉技术治疗手舟骨骨折26例，术后患者恢复快，随访效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共26例，男15例，女11例;年龄18～56岁，平均年龄27岁;左手14侧，右手12侧。骨折按Krimmer分型［1］，A1骨折1例，A2骨折10例，B1骨折5例，B2骨折8例，B3骨折2例。全部病例均为闭合性损伤，运动伤18例，摔倒5例，交通伤3例。受伤至手术时间1～2 d，平均1.5 d。26例中行Herbert螺钉3例，3.0 mm AO/AISF螺钉18例，Bold螺钉5例。

1.2 手术方法 患者平卧，臂丛麻醉，术前触摸并标记腕舟骨结节，患肢外展于可透X线的手术托盘上。手心朝上，腕背侧垫一纱布卷，使腕关节背伸30°。C臂可清晰透视腕关节于舟骨位。腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，局部作5 mm的横行或纵行皮肤切口，蚊式钳钝性剥离至舟骨结节。对于手舟骨与大多角骨发育间隙明显患者，触摸的阶梯感较明显。可容易找到最佳进针点，对于手舟骨与大多角骨发育间隙不明显患者，触摸的阶梯感不明显，此时应当用15号刀片切开手舟骨与大多角骨之间的筋膜。清晰显露两骨之间的间隙，进针点应更靠近舟骨结节深面。对于无移位骨折，C臂定位下钻入导针，使导针尽可能于腕舟骨的轴线穿入。通常导针的角度与前臂掌侧面约成45°角，与第一掌骨轴线平行。钻入导针后C臂下透视腕背伸30°正位片(手舟骨位片)及腕背伸30°侧位片。通常手舟骨位片时，导针应尽量通过舟骨长轴线。侧位片时导针进针点、头状骨-月骨关节间隙中点、桡骨关节面背侧缘3点应在同一直线上。若第一枚导针位置并非最佳，不要拔出导针，可以此导针为参考，根据正侧位片位置，调整位置另外钻入一枚导针，通常调整后位置可接近最佳。对有移位的骨折，应在导针穿过骨折线前先进行复位，可采用远近端骨折块各穿入一枚细克氏针作杠杆作用复位，复位后临时用一枚导针穿住远近端骨块固定。然后用上述定位方法钻入空心钉导针。空心钉导针深度以穿至距离舟骨近端关节面下骨皮质1 mm为佳。测量导针的长度后减去2 mm，即为加压空心螺钉的长度。用中空微型钻头沿导针钻孔，一般仅需要钻入5 mm深，不需要钻入导针全长。埋头器去除进针点部分骨皮质，一般不需要攻丝，对于骨质特别坚硬的患者，可攻丝5 mm已足够，沿导针拧入适当长度的空心钉。对于稳定型骨折且固定螺钉手感稳定的患者不需要使用石膏等外固定，术后第二天即可开始活动腕关节。不稳定型骨折或内固定手感欠稳定患者酌情用前臂超腕石膏托固定4周。术后开始手指功能锻炼，4～6周后拆除石膏外固定开始腕关节功能锻炼。嘱患者半年内避免俯卧撑等不良应力动作。

1.3 疗效评估 手主客观功能评价:每2周随访1次，记录腕关节屈伸和尺桡偏活动度(用量角器测量)以及静息和用力后腕关节疼痛程度。疼痛程度用视觉模拟评分法(visual analogue scales)进行评估，疼痛值0表示无疼痛，疼痛值100表示不能忍受的剧痛。以及患者恢复日常工作的时间。末次随访时用握力计测量患肢握力，用骨科量角器测量患腕伸屈角度。填写Krimmer评分表［2］作为客观腕关节功能评价。填写DASH问卷调查表［3］作为患者主观功能评价。

1.4 影像学检查 术后每2周拍摄手舟骨位片及腕背伸30°侧位片，记录X线片上骨折线消失时间并认为是骨折临床愈合时间。

2 结果

26例纳入患者均得到随访，随访时间10～35个月，平均26个月。22例患者术后即刻开始功能锻炼。恢复日常工作生活时间6～10周，平均6.8周。4例不稳定患者术后采用辅助石膏托外固定4～6周，恢复日常工作生活时间8～16周，平均12.5周。腕关节疼痛值在用力后均值为10，静息时为2。腕关节屈伸活动度为90°～180°，平均144°(为健侧的95%)。桡尺偏为30°～60°，平均45°(为健侧92%)。在术后即刻功能锻炼的患者中，20例(91%)患者6周内腕关节屈伸活动度恢复至健侧90%。10周时22例患者腕关节活动度均恢复到健侧90%以上。而石膏辅助制动4例患者中。2例在术后16周时腕关节活动度恢复到健侧90%以上。2例恢复到健侧的70%和60%。所有患者握力恢复至20～72 kg，平均47 kg(为健侧90%)。按Krimmer评分:总体疗效:优22侧，良2侧，满意2侧。DASH评分值:DASH问卷调查表平均值为8.5。DASH表A部分，90%患者活动基本完全正常，仅在业余活动、搬运重物、或作腕部支撑动作时有轻微活动受限。DASH表B部分，部分患者在手部负重时有轻微疼痛，其他不适还有静息时疼痛、无力感、关节僵硬等。

影像学检查:26例舟骨骨折全部愈合，无缺血坏死。术后X线片骨折线消失时间1～16周，平均7.8周。

并发症:所有患者未见伤口感染。4例患者伤口局部瘢痕增生。1例入针点钉尾未埋入骨质，背伸腕关节时有刺激症状。骨折愈合后拆除螺钉，症状缓解。1例手掌局部感觉减退。

3 讨论

舟骨骨折的治疗目的是在避免各种并发症的前提下最短时间内达到舟骨解剖愈合，尽早恢复腕关节功能，恢复患者的生活和工作。舟骨骨折治疗分手术治疗和保守治疗两大类。对于不稳定型有移位骨折或者近端1/3骨折，保守治疗疗效差，有学者统计其不愈合率达55%，愈合的患者40%为畸形愈合［4］。大多数医生对此类骨折支持手术治疗。对于稳定型无移位骨折，保守治疗和手术治疗疗效远期无明显差异。目前许多医生仍坚持传统的治疗方法［5］。保守治疗要求前臂管形石膏外固定，时间一般为8～12周。但长时间石膏固定容易导致关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症。长时间不能工作也将给患者带来经济损失。许多年轻患者或运动员等往往难以耐受，近年来内固定螺钉的改进以及经皮微创手术技术出现，许多患者可以更早的恢复腕关节功能而无明显的并发症。杨志勇等［6］比较经皮螺钉技术与传统石膏技术治疗的患者骨折愈合时间、腕关节活动度、握力、恢复工作时间及患者满意程度进行对照和评估。结果螺钉组平均骨折愈合时间和恢复工作时间明显优于石膏组。而腕关节活动度和握力无明显差异。本组22例术后即刻开始功能锻炼患者恢复日常工作生活时间平均仅为6.8周。作者认为良好手术效果取决于术中精确稳定地置入微型内固定螺钉。

3.1 关于进针点的处理 一般腕舟骨结节的桡侧及远端为最佳进针点，对于手舟骨与大多角骨发育间隙明显患者，触摸的阶梯感较明显。可容易找到最佳进针点，对于手形较胖、手舟骨与大多角骨发育间隙不明显患者，触摸的阶梯感不明显，此时应当用15号刀片切开手舟骨与大多角骨之间的筋膜。清晰显露两骨之间的间隙，进针点应更靠近舟骨结节深面。否则导针入针点容易偏浅，螺钉方向与前臂角度过大。

3.2 关于术中体位与定位技术 螺钉导针位置的判断主要靠手舟骨正位片和侧位片来判断。投照正位片时应当在腕关节背侧垫一纱布卷或绷带，保持腕关节背伸约30度。并充分旋后，投照出的舟骨内外侧骨皮质均清晰可见与其他腕骨无明显重叠。导针应该沿手舟骨正位片轴线A钻入)。投照侧位片时也应当使腕关节背伸30度。这样导针进针点a、头状骨-月骨关节间隙中点b、桡骨关节面背侧缘c，3点几乎在同一直线上。导针应尽量通过此舟骨侧位片轴线B。这样尽可能保证螺钉经过舟骨轴线固定。若第一枚导针位置并非最佳，不要拔出导针，可以此导针为参考，根据正侧位片位置，调整位置另外钻入一枚导针，通常调整后位置可接近最佳。术后复查照片也以投照腕背伸30°正侧位为佳。

3.3 关于螺钉材料选择 作者认为螺钉选择要以长度粗细合适、远端螺纹能完全通过骨折线使骨折端有效加压为原则，对于稳定型无移位骨折，作者偏爱3.0mm AO/AISF螺钉，因为此螺钉远端螺纹更短，容易通过骨折线，尾帽更小，更少掌侧皮肤刺激和大多角骨撞击，且不需要使用其5 mm的垫圈。稳定型骨折舟骨表面的软组织一般完整，本身即可防止骨折端旋转和移位。使用垫圈则增加尾帽直径，容易引起与大多角骨撞击。还要游离舟骨与大多角骨之间关节，增大手术创伤。有报道称3.0 mm AO/AISF螺钉固定舟骨后期螺钉松动率高［5］。作者认为可能与使用垫圈导致的撞击相关。对于不稳定型骨折Herbert螺钉与Bold螺钉尾端的螺纹可提供更强的加压效果，但要注意其尾端螺纹应尽量埋入舟骨皮质，否则也容易引起掌侧皮肤刺激或多角骨撞击，另外Bold螺钉远端螺纹稍长，不适合骨折线偏近端的舟骨骨折，螺纹未过骨折线将不能起到加压的作用。若能精确稳定加压骨折端，并处理好钉头埋头，3种内固定物疗效无明显差异。

3.4 关于手术入路选择 经皮穿钉技术可经掌侧也可经背侧进钉，掌侧经皮穿钉技术适合于大多数稳定和不稳定骨折，操作容易。若极近端不稳定骨折可考虑背侧入路，但作者认为难以在术中透视确定螺钉正确位置和埋头，对于此种骨折，作者一般行开放背侧入路直视下螺钉固定，若骨折块太小，则用细克氏针经背侧固定并埋入背侧骨皮质下方。掌侧留针尾穿出，后期掌侧拆除克氏针。对于经皮不能复位的不稳定型骨折，也应当改用切开复位直视下螺钉固定，防止复位不充分、固定不牢靠和舟骨背侧成角畸形愈合。

3.5 关于术后康复与制动 作者早期的4例手术采用石膏术后辅助固定，可以看到4例石膏辅助固定的患者功能恢复时间明显要晚于术后即刻活动的22例患者。而骨折愈合率并没有差异。故作者认为手术固定稳定的患者没有使用石膏辅助固定的必要。

3.6 关于骨折愈合时间与不愈合的评价 大多数情况下我们术后投照手舟骨位片及腕侧位片来评价骨折是否愈合，但笔者认为通过X线上骨折线是否模糊或者是否有骨小梁通过骨折线来作为骨折愈合标准本身难以准确。在许多无移位的稳定型舟骨骨折病例中，骨折线在空心钉内固定手术后就已不再明显。我们当然不能认为这些病人术后骨折就“愈合”了。但就我们观察，大部分无明显移位的患者经过空心钉内固定加压手术后，骨折块间隙会明显缩小甚至消失。6～8周几乎所有的骨折间隙都已不再明显，这和患者腕部疼痛症状和关节活动功能恢复时间大致相同。

3.7 关于并发症的预防 手术中较容易出现的情况是大多角骨与舟骨之间的筋膜未切开。入针点未暴露清楚。导致导针入针点偏浅。或者导针过于垂直，与前臂夹角过大。这会使导针偏离舟骨长轴线拧入，另外导针深度应以距离舟骨近端皮质边缘1 mm为宜。埋头后测深。选用螺钉长度应在测深基础上减去2 mm。否则加压后螺钉可能过长而突入腕关节。对于近1/3骨折，术前应评价骨折块大小，太小的近端骨块不宜经皮掌侧内固定，因为螺纹难以完全经过骨折端，固定后无加压作用甚至让骨折分离更明显。此种情况应当该背侧入路切开复位内固定直视下拧钉较为确切。

总之，应用经皮微型空心钉技术治疗腕舟骨骨折，具有手术操作简单、固定稳定可靠。骨折愈台率高、关节功能恢复快等优点。对于年轻、运动能力要求高的患者更加适合。术中认真处理入针点、正确摆放体位、精确的术中透视定位技术是成功关键。对于稳定性骨折各种内固定材料疗效无明显差异。固定稳定的患者术后不需要额外的外固定。疗效确切可靠，值得临床推广应用。

1 Krimmer H，Schmitt R，Herbert T.Scaphoid fractures-diagnosis，classification and therapy.Unfallchirurg，2000，103:812-819.

2 Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint--mediocarpal partial arthrodesisand total arthrodesis.Handchir Mikrochir Plast Chir，2000，32:369-374.

3 Germann G，Wind G，Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand)Questionnaire-a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome.Handchir Mikrochir Plast Chir，1999，31:149-52.

4 Filan SL，Herbert TJ.Herbert screw fixation of scaphoid fractures.JBone Joint Surg Br，1996，78:519-529.

5 Dias JJ，Wildin CJ，Bhowal B，et al.Should acute scaphoid fractures be fixed?A randomized controlled trial.J Bone Joint Surg Am，2005，87:2160-2168.

6 杨志勇.经皮空心松质骨螺钉治疗Herbert I型腕舟骨骨折的临床研究.中华手外科杂志，2005，21:154-155.