变应性真菌性鼻窦炎诊治体会

马志红 杨莉萍 管华 郭永新 刘丹

变应性真菌性鼻窦炎(AFS)是慢性鼻窦炎鼻息肉病的一个特殊类型，其临床症状、体征、影像学特征及黏膜状态与感染性和变应性炎症都有相同之处，但又有较大差别，40%的患者有哮喘的病史，且多见于年轻人。2003年9月至2009年6月我院收治的23例AFS患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者，男14例，女9例;年龄16～57岁，平均年龄36.3岁;病程6个月～25年。首发症状多以鼻塞、打喷嚏、流清涕或粘脓涕，伴有患侧面颊部、额顶部或枕部胀痛，有间断性擤出或回吸出果冻样分泌物，偶有鼻腔异味。中鼻道息肉16例，脓性分泌物18例，鼻中隔偏曲12例，钩突肥大9例，中、下鼻甲肥大8例。

1.2 影像学检查 全部病例均作鼻窦CT，特点如下:(1)3例上颌窦腔内有不均匀点状、斑块状高密度钙化影，与窦壁无关。(2)11例患窦组织块影中呈不规则点状、线状或棉絮状密度增高影，鼻窦骨壁增生明显。(3)4例患窦有膨胀性骨质改变，窦壁受压变形，但边缘较整齐。(4)上颌窦内壁骨质吸收破坏5例。磁共振成像显示T1加权表现多种多样，可为片状高信号影、低到等密度影，T2加权为低信号，增强后周边黏膜强化。

1.3 实验室检查 (1)13例总IgE及特异性IgE升高;(2)17例皮肤变应原试验，一种或多种真菌 ++～++++;(3)鼻腔、鼻窦分泌物中可检出真菌菌丝，或培养出真菌菌丝及真菌孢子，鼻腔、鼻窦内无色、褐色或灰绿色的变应性真菌性粘蛋白为高粘滞性物质，组织病理学表现为在大量嗜酸性粒细胞浸润，并可见Charcot-Leyden晶体，是本病主要特征。

2 结果

23例患者均行鼻内镜手术治疗，术中抗真菌物冲洗，术后强的松40 mg晨起空腹顿服，共2周。皮质类固醇鼻喷剂喷鼻6个月。随访6个月～2年以上，17例患者术后随访12个月无复发，术腔上皮化迅速，各窦口开放好，无分泌物。5例患者术后3～12个月术腔黏膜水肿明显，同时可见到油灰样或黏稠性果冻样分泌物。1例患者术后8个月失访。

3 讨论

AFS发病机制不完全清楚，人们曾对AFS是感染性疾病还是变应性疾病或二者皆有，存在疑问，Schubert［1］认为细菌感染后引起T细胞超抗原可能是AFS最重要的发病因素，但绝大多数学者倾向于AFS是鼻窦内真菌作为一种变应原导致的鼻黏膜的超敏反应。真菌在发病过程中扮演了抗原而不是病原体的角色介导Ⅰ型变态反应［2］，对AFS患者在血清真菌进行检测，其特异性IgE及IgG明显升高，外周血嗜酸粒细胞也明显升高。鼻腔内大量的黏蛋白是变态反应的产物，同时也作为变应原刺激物进一步加重和推动着变应性反应的发展［3］。

本文收治的23例患者根据其病史、症状、体征和术前所做的与变态反应相关的各项实验室检查，以及典型的CT表现，考虑为AFS时，予以手术治疗。鼻内镜下去除鼻窦内变应性粘蛋白和真菌碎片，其目的是减少或清除抗原刺激性因素，同时手术在保留患窦黏膜完整的前提下彻底开放患窦，去除筛窦间隔使其引流通畅，术后病理证实为AFS。术后2周复查血清真菌特异性IgE及IgG水平在急剧下降。

但是单纯的手术治疗不能控制患者全身及鼻腔局部的变态反应状态，故我们在术后采用短期口服皮质类固醇激素、皮质类固醇鼻喷剂喷鼻及有条件的情况下辅以免疫治疗，抑制全身特应性状态及鼻腔局部变态反应的发生［4］。

本组3例患者术后复发，主要是未能规范口服类固醇激素，另2例患者复发，考虑因手术在局麻下完成，术中窦腔间隔未处理彻底有直接关系，予以二次手术，彻底去除窦腔间隔，辅以综合治疗，术后1年无复发。

另外AFS是非侵袭性真菌性鼻窦炎，在组织学上没有发现真菌侵入黏膜，故暂不主张全身应用抗真菌药物治疗，只定期应用氟康唑溶液冲洗鼻腔及鼻窦(一般第1个月1次/周，第2个月1次/2周，第3～4个月1次/月，以后半年1次直至痊愈);并定期鼻内镜下清理术腔。总之，变应性真菌性鼻窦炎的发病机制的多元性，要求在治疗过程中实施多种手段是获得治愈的重要保证。

1 Schubert MS.A superantigen hypothesis for thepathogenesis of chronic hypert rophic rhinosinusitis，allergic fungal sinusitis，and related disorders.Ann Allergy Asthma Immunol，2001，87:181-188.

2 Khan DA，Cody DT，George TJ，et al.Allergic fungal sinusitis:an immunohistologic analysis.J Allergy Clin Immunol，2000，106:1096-1101.

3 林家峰，李跟红.变应性真菌性鼻窦炎研究进展.实用医药杂志，2008，25:358-360.

4 周兵.变应性真菌性鼻窦炎.中国耳鼻咽喉-头颈外科，2004，11:337-338.