改良痔环切术治疗重度环状混合痔疗效观察

贾志儒 王海梅 尹志梅 霍国平 高丽霞 栾桂荣

环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，治疗方法很多，但效果欠理想，为提高手术的有效率和治愈率，2005至2009年我科采用改良痔环切术治疗重度环状混合痔58例，取得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 环状痔58例，男32例，女26例;年龄28～61岁，平均年龄(39.5±12.4)岁;病程7～35年，平均(9.6±1.6)年。其中伴血栓外痔8例，肛缘水肿25例，嵌顿痔7例。

1.2 手术方法 麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾，先行6点位(截石位)内括约肌侧切扩肛，把环状痔核按自然分界沿肛门放射切口分成4～6段，提起痔核两侧，距外痔最外缘2 cm弯剪于皮下游离至对侧，剪开皮肤，剥除皮瓣下痔血管及增生结缔组织，同时向上游离痔组织至内痔顶端下1.0～1.5 cm，直钳横行钳夹，剪除直钳外组织，修剪皮瓣，于黏膜断端4号丝线间断缝合，使皮瓣松紧适度，缝合带部分内括约肌，以防黏膜撕脱，缝合平面相当于齿状线平面。同理处理其他痔核，注意皮瓣缝合部位不在同一平面，两皮瓣间小痔核切除做引流，并修剪两侧皮瓣平整，肛门置纱布卷压迫肛门，中间置引流管。

1.3 术后处理 术后当日进流食，肌内注射高乌甲素止痛，第2天正常饮食并口服麻仁滋脾丸，碘伏纱布卷换药，较前要小，1次/d，连续7 d。缝线不拆线，自行脱落。

2 结果

本组病例手术时间30～50 min，平均(42±6)min;疗程8～12 d，平均(10.5±1.3)d;全部治愈。随访1～4年均未见复发。全部病例术后无出血，肛门光滑，无黏膜外翻、肛门潮湿、感觉性便失禁;无并发肛瘘、肛裂等后遗症。仅在术后1周内排便或换药时有一过性刺激性疼痛;排尿困难5例，经保留导尿24 h后缓解。2例术后1个月出现肛门轻微狭窄，经手指扩肛1次后缓解。

3 讨论

环状混合痔是肛肠科较复杂而严重的一种痔病，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一［1］，治疗目前多以手术为主，传统的外剥内扎术缺点是切开后造成的广泛的裸露区经常导致瘢痕形成和纤维化狭窄，经常需要扩肛治疗［2］。术后皮桥大多水肿导致疼痛明显，愈合慢、恢复工作时间长、多残留皮赘［3-5］，排便后肛门难以擦净，且多不能一次性根治;痔环切术有出血多、易出现肛门失禁、狭窄、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等诸多后遗症，且操作复杂，困难，未被广泛采用［6-8］。痔上黏膜环形切除术(PPH)对外痔较多的环状混合痔不是手术适应证［9］。

外剥内扎合并皮桥整形缝合术是目前常用的环状混合痔手术方式，其手术要点是在外剥内扎的基础上再在两个切口之间行皮桥整形切开缝合，该术式改良了传统的混合痔外剥内扎术，保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及ATZ区上皮组织，可防止肛门狭窄的发生，术后肛门反射及控便功能恢复良好;肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合肛门整形的要求。既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题［10-12］。我科根据外剥内扎合并皮桥整形缝合术做改良痔环切术，不做外剥内扎，不切除痔核皮肤，相当于带蒂皮瓣移植，只切除曲张的静脉团、结缔组织，较上述手术保留皮肤更多，最大限度保留了肛门皮肤，且把肛门全部痔组织包括内、外痔全部切除，达到了痔疮根治目的，降低了肛门狭窄的几率，又因残留创面较小，缩短了愈合时间，同时起到了肛门整形的效果，术后肛门光滑，不残留皮赘。由于痔组织无残留，术后肛门无水肿，疼痛明显减轻，不用药物坐浴，术后护理方便。

在实践中，我们发现手术时采用侧卧位较截石位出血明显减少，截石位术中一般出血200～300 ml，侧卧位出血减少至100 ml以内。较大痔核不做切除，原因为皮瓣相对较厚，结实，缝合后不易撕脱，且皮瓣不易坏死。术后一定要纱布卷压迫肛门，预防皮瓣坏死。痔核基底的缝合要求不在同一平面，能防止肛管狭窄。我们术中常规于6点(截石位)行内括约肌侧切，进一步预防性解决了术后肛门狭窄问题，大便通畅，痛苦少。本组病例2例肛门狭窄是刚开始本术式时出现的，没有考虑皮瓣缝合平面的问题。

1 林毅，蔡炳勤主编.中医临床诊治丛书外科专病分册.第1版.北京:人民卫生出版社，2000.421.

2 何永恒，刘海光，李可.剪口结扎痔上黏膜环切术治疗混合痔的临床研究.河北医药，2010，32:802-804.

3 张小惠.皮瓣搭桥术式治疗环状混合痔46例.现代医院，2008，8: 309.

4 谭红，欧阳小琳，郑金坚.PPH术联合倒“v”切口剥扎-皮瓣固定术治疗环状混合痔的临床观察(附50例报告).结直肠肛门外科，2008，14:311.

5 黄如华，郑玉金，邓正明.外剥内扎术及肛周皮瓣整形术治疗重度混合痔临床观察.结直肠肛门外科，2008，14:356-357.

6 李东平，首汉蓉.痔的概念与外科治疗进展.结直肠肛门外科，2007，13:334..

7 赵权，庞文斌.环状混合痔的手术治疗进展.中国现代医药杂志，2008，10:136.

8 谢秀斌，安阿玥.痔的治疗进展.右江民族医学院学报，2009，31:281-283.

9 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范修订.中华胃肠外科杂志，2005，8:342.

10 李敏，唐学贵，吴至久.环状混合痔手术治疗进展.结直肠肛门外科，2008，14:441.

11 杜刚毅.外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床观察.结直肠肛门外科，2006，12:162.

12 张波，谷云飞.肛管上皮及ATZ保留术治疗环状混合痔的临床研究.中国肛肠病杂志，2005，25:17.