直肠黏膜柱状缝扎并耻直肌部分松解术治疗直肠前突临床观察

彭旭东

直肠前突又称直肠前膨出症(RC)，是肛肠疾病中出口梗阻型便秘常见的一种，表现为进行性排便困难，多见于中老年经产女性，经排便造影检查确诊。根据直肠前突的深度，一般分为三度:小于6 mm为正常;轻度6～15 mm;中度16～30 mm;重度大于31 mm。2008至2009年本文采用直肠黏膜柱状缝扎并耻骨直肠肌部分切断术治疗中、重度直肠前突14例，获得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例，年龄32～68岁，均为女性。病程

1～12年，中度直肠前突5例，重度直肠前突9例。主要临床表现为进行性排便困难，排便费力，或伴有肛门堵塞感、排便不尽感、肛门下坠感、排便时间延长，一次大便需30 min或以上，有便意，大便至肛门难于排出，甚至需手帮助排便方能排出。均作保守治疗6～18个月，效果不佳。其中无合并症3例，合并混合痔5例，合并肛裂2例，合并直肠黏膜内脱垂4例。

1.2 手术方法 患者经术前检查无手术禁忌证，按肛肠科常规准备，术前1 d进流质饮食，术前6 h禁食水，术前1 d晚或术晨清洁灌肠。腰硬联合麻醉后取俯卧折刀位，常规消毒皮肤，铺巾，分别消毒肛管、直肠中下段和阴道。行指法扩肛，以容纳四指为度，用肛门拉钩将肛门直肠向后方牵开，暴露直肠前壁，术者左手食指插入阴道，探查直肠阴道隔薄弱部位，并顶起前突直肠前壁，依据排粪造影及指检所示直肠膨出的宽度及深度，在术者左手食指的引导下，自齿线上0.5 cm处起用“2-0”肠线自下而上呈塔柱状纵行连续缝合黏膜及部分肌层，直至耻骨联合水平，使直肠前突陷窝消失。操作缝合中应使其下宽上窄，以防缝合后上端形成黏膜瓣而影响排便。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁黏膜，以防发生直肠阴道瘘。而后处理其它合并肛门疾病，如合并混合痔可行混合痔外切内扎术，合并肛裂者可行肛裂切除术，合并直肠黏膜内脱垂者可行脱垂直肠黏膜结扎术。然后根据肛门大小及有无并发耻骨直肠肌肥厚等情况于肛门后位偏一侧行减压切口，并决定切断耻骨直肠肌的程度，最多将肛管直肠环切开近2/3，使扩张后肛门能同时伸入4指而无明显张力为宜。灭菌凡士林纱条填入肛内并嵌入创腔，外用纱布加压包扎，宽胶布固定。

1.3 术后处理 术后3 d流质饮食，给予抗生素静脉点滴5～7 d，以抑制细菌生长和预防感染，酌情给予润肠通便药，便后中成药洗剂外洗，坐浴，太宁栓纳肛，常规换药，至痊愈出院。

1.4 疗效评定标准 治愈:1～2 d排便1～2次，每次10 min内顺利排尽，无阻塞感症状;好转:每2～3天排便1次，症状明显改善，术后不需泻药及手助排便;显效:症状有所改善，但仍需服药，无须手助排便;无效:手术前后症状无好转。总有效为治愈+好转+显效。

2 结果

本组治愈11例，好转2例，显效1例，无效0例。总有效率100%(14/14)。术后无局部水肿、感染，无肛门失禁、狭窄，未并发直肠阴道瘘等并发症。术后进行直肠指诊，直肠袋状凹陷消失，直肠前壁能触及一坚韧瘢痕柱，无粪便积存。术后随访6个月～1年，疗效满意。

3 讨论

直肠前突在女性中发病率甚高，本组均为女性，源于女性直肠前壁解剖生理性薄弱，加之分娩等原因，使肛提肌受损，肛提肌开口增大，直肠的阴道隔出现薄弱，支持前壁的组织松弛。用力排便时，促进了前壁进行性扩张，前壁纤维广泛分离，减弱变细，形成囊袋［1］，排便压力的最低点也由肛管转向阴道，作用于前壁膨出即改变了粪块的排出方向，使粪便难以排出，造成恶性循环［2］。同时由于患者的痔、肛裂形成和存在长久刺激肛门内括约肌，导致内括约肌肥厚痉挛，造成肛管功能性缩窄，加重了直肠前壁膨出而产生一系列症状，多经保守治疗效果不佳，常需要外科手术解除解剖学异常，恢复正常排便功能。手术目的是消灭突出囊袋，修补缺损，消灭薄弱区域，重建坚固的直肠阴道壁，进而恢复正常排便功能［3］。直肠前突患者往往同时存在相对性耻骨直肠肌肥厚或痉挛，本术式将直肠薄弱区黏膜连续缝合，既能增加肠黏膜的紧张度，又能加强肠壁自身牢固性，消除直肠前壁囊袋，加固松驰的直肠前壁，消除造成直肠前突的解剖缺陷，同时切断部分耻骨直肠肌，可重建肛管直肠角。这种修补直肠前壁、松解后壁方法(前紧后松)，改变了排便时肛管作用力的方向，肛直角增大，肛管缩短，符合排便生理，使排便困难更加有效地解除，远期疗效确切。同时笔者以为，直肠前突患者往往合并成痔疮、肛裂、直肠脱垂等其他肛肠疾病，应术中一并处置，以免影响手术疗效。另外，排便困难原因复杂，术前一定要明确诊断，严格掌握手术适应证。

1 荣文舟主编.中华肛肠病学.第1版.北京:科学文献出版社，1993.156-160.

2 胡伯虎主编.大肠肛门病治疗学.第1版.北京:科学技术文献出版社，2001.110-111.

3 韩少良，倪士昌主编.大肠肛门疾病外科治疗.第1版.北京:人民军医出版社，2006.526.