输卵管妊娠经阴道手术临床分析

韩映雪 冯素霞 郭欣娜 常江霞 赵月红

输卵管妊娠是妇科常见病、多发病。传统的手术方式开腹进行，随着微创技术的深入，逐渐被腹腔镜手术替代，但因腹腔镜手术需要昂贵的手术设备而未能在基层医院广泛开展。阴式手术具有腹部无伤口、创伤小、恢复快、费用低等优点［1］，且不使用电器械利于卵巢功能的保护［2］，近几年已成为妇产科医师关注的热点。相继出现了阴式子宫切除术，阴式子宫肌瘤剔除术，和阴式子宫切除同时行附件切除术。我院在原有阴式子宫手术基础上，将手术方法加以改进施行保留子宫的阴式输卵管手术治疗输卵管妊娠患者45例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月至2011年2月我院行经阴道输卵管手术治疗输卵管妊娠患者45例，年龄23～41岁;有剖宫产史7例;输卵管妊娠流产27例，输卵管妊娠破裂18例。行患侧输卵管切除30例，输卵管开窗取胚8例，行输卵管裂口吻合7例。病例选择标准:(1)生命体征平稳，估计腹腔内出血小于400 ml，能耐受硬膜外麻醉;(2)患者一般情况良好，自愿选择经阴道手术，无严重合并症;(3)阴道宽松，无下生殖道感染;(4)有剖宫产史，妇科检查子宫活动，估计盆腔无严重粘连。

1.2 术前准备与术后管理 术前常规检查盆腔B超，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)，血尿常规，凝血功能，心电图，备血，输液。术后阴道填塞碘伏纱布2块于24 h后取出，保留尿管24 h，静脉滴注抗生素3 d。术后观察患者疼痛程度，肛门排气时间，术后下床时间及出院时间。术后2个月检查阴道伤口愈合情况，如无异常可开始正常性生活。

1.3 手术方法 (1)患者采用持续硬麻醉或全身麻醉，以膀胱截石位仰卧于手术台上用碘伏消毒术野及阴道，铺无菌巾单，贴手术切口保护贴膜，导尿。(2)阴道拉钩拉开阴道前后壁，暴露宫颈，再次消毒。(3)两把宫颈钳钳夹宫颈前后唇，向上、向外牵拉宫颈，暴露阴道后穹窿，以1∶1 200肾上腺素盐水注入阴道后壁与宫颈交接处黏膜下打水垫［1，3］。(4)电刀绕宫颈切开阴道后穹窿顶端黏膜，钝性分离阴道直肠间隙，打开后腹膜，进入腹腔［1，3］。(5)变动患者体位呈轻微头高臀低位，吸出腹腔积血，暴露陶氏腔，探查患侧附件。如输卵管暴露困难可用输卵管拉钩沿子宫后壁向上进行钩取，找到病变输卵管，用爱丽斯钳夹，根据具体情况行输卵管部分切除或输卵管切开取胚术或输卵管吻合术。(6)温0.9%氯化钠溶液和甲硝唑冲洗腹腔［1，2］。(7)将阴道黏膜、后腹膜4层一起连续缝合，关闭后穹窿，保留尿管。必要时于后穹窿置腹腔引流管。阴道填塞碘伏纱布2块，于24 h后取出，并同时拔除尿管和引流管。

2 结果

2.1 术中情况 45例患者均成功手术，腹腔内出血最多者为550 ml。其中输卵管妊娠流产27例，输卵管妊娠破裂18例。行患侧输卵管切除30例、输卵管开窗取胚8例，输卵管裂口吻合7例。3例剖宫产史患者术中发现子宫及附件位置较高，暴露患侧输卵管困难，通过在耻骨联合上方下压子宫，并用输卵管拉钩钩取、下拉后成功钳夹切除。术中生命体征平稳，无1例中转开腹。手术时间25～40 min。术中出血量50～80 m l。

2.2 术后情况 患者术后12～24 h下床自由活动，术后疼痛轻，均未用止痛药。术后24～30 h排气，3～4 d出院。术后2个月阴道伤口愈合良好，调查患者及其配偶均述性生活无异常。其中33例患者2～4次正常月经后采取节育器避孕，采用其他方式避孕5例，未避孕7例。手术6个月后再次妊娠5例，行人工流产术4例，1例足月后剖宫产结束分娩，无足月阴道分娩病例。

3 讨论

3.1 输卵管妊娠经阴道手术的优点 虽然腹腔镜手术创伤小，恢复快，但也存在一些不足，如全身麻醉的高风险、气腹对心肺及全身的影响，甚至导致气体栓塞等严重并发症，使用电器械引起的并发症及对卵巢功能的损伤，同时术后也会留下小的手术疤痕。阴式附件手术具有微创手术特点，弥补了腹腔镜手术费时、操作缝合困难的不足。腹部无伤口，较腹腔镜手术更符合美观和保守隐私的要求。术中通过头高臀低位，可使腹腔积血沿阴道拉钩自然流出到阴道口外，更易于清理腹腔，减少术后发热及肠粘连的发生。此术式还具有腹腔干扰小、手术时间短、不需全麻、不用特殊器械、手术费低、术后疼痛轻、恢复快等优点，有临床推广价值，尤其适合于在基层医院广泛应用［4］。

3.2 输卵管妊娠经阴道手术的可行性 输卵管自两侧宫角向外伸展，远端游离，有一定活动度。陶氏窝位于盆腔最底部，盆腔积血首先积聚此处，打开后穹窿后，积血直接流出，较开腹手术更易清理，病变输卵管也往往随积血下移至子宫后下方，输卵管位置较高者，可一手在腹部下压子宫，另一手用输卵管拉钩经子宫后方向上钩取输卵管，也很容易暴露施术。有剖宫产史的患者由于切口位于子宫前壁，手术粘连易发生在子宫、腹壁、膀胱之间，子宫后方一般不受影响，此时选择阴式手术较开腹或腹腔镜更为安全。

3.3 输卵管妊娠经阴道手术难点分析 (1)切开后穹窿，如陶氏窝有陈旧性积血，导致肠管与子宫后壁粘连，切开子宫直肠反折腹膜时，可能误伤肠管。术中应充分分离阴道直肠间隙，然后用血管钳夹持少许疏松部位的腹膜组织，证实无误剪开一小口，盆腔积血流出后，在直视下向两侧分离致骶韧带。(2)暴露输卵管困难，子宫前位或陈旧性异位妊娠输卵管与周围组织粘连时输卵管位置较高，可进行阴道腹部双合诊，再次确定包块位置，并经腹部向后、向下压迫子宫，用输卵管拉钩经子宫后方钩取输卵管，经上述处理，仍难以暴露者，可在子宫后壁缝线向外牵拉，并交替向宫底部移动，然后牵引缝线，使子宫后屈，再钩取输卵管，用爱丽斯钳夹，然后分离粘连，进行输卵管清除或切开取胚及输卵管吻合术。(3)输卵管切除时，为避免断端滑脱出血，可在钳夹病变输卵管后，先行8字缝合结扎后再钳夹切断，最后加固缝扎。

输卵管妊娠行保留子宫的阴式输卵管手术虽然安全可行，但要求术者要有丰富的阴式子宫手术经验，并严格选择病例，循序渐进。对于内出血量大，生命体征不稳定，甚至失血性休克患者以开腹手术为宜，陈旧性异位妊娠可疑严重粘连患者也禁用此术式。

1 谢庆煌.经阴道子宫手术技巧.实用妇产科杂志，2007，23:6-8.

2 冷金花，王艳艳.微创手术在妇产科的应用.中国实用妇科与产科杂志，2007，23:580-582.

3 柳晓春，郭晓玲.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志，2000，35:186-187.

4 何琳，袁鸿，杨红梅，等.双侧输卵管妊娠1例.疑难病杂志，2009，8:268.