产后出血的护理评估与对策

关玉兰 刘丽静 赵明霞

产后出血是分娩中的常见疾病之一，发病率为2%～3%，如果不能及时对产后出血进行诊断及治疗，有可能危及产妇的生命安全。产后出血是导致孕产妇死亡的首要因素，也是国内妇产科医疗研究机构和妇产科专家、学者重点攻关的课题之一。一般情况下，胎儿分娩后24 h产妇阴道流血量超过500ml，即可认定产妇出现产后出血症状，必须及时组织医护人员对产妇进行诊断与治疗，确保在最短时间内控制阴道流血量。本文将我院住院的68例产后出血产妇的临床资料进行分析，报告如下。

1 临床资料

我院2007年1月至2009年12月收治产后出血产妇68例，发生率为2.61%。其中院内分娩60例，院外分娩因产后出血入院8例，年龄18～39岁，失血量500～1000 ml 45例，＜1000 ml 21例，＞1000 ml 2例。出血原因:子宫收缩乏力40例，胎盘因素20例，软产道损伤7例，凝血功能障碍1例。

2 护理评估

2.1 产前评估 护士除收集一般病史外，还应注意收集与诱发产后出血有关病史，多次人工流产史及产后出血史;产前检查情况;妊娠期有无合并妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、肝炎、贫血;是否多胎妊娠，羊水过多等［1］。做到早发现，早治疗，正确估计胎儿大小、方位及骨盆情况，通过四步触诊法及确切的数据测量准确评估胎儿大小、胎方位、骨盆大小及产道有无异常，以及产妇精神心理状态，还应注意血常规、凝血功能是否正常。

2.2 产时评估 第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，评估产妇精神状态，使用镇静剂、麻醉剂情况。第二、三产程中对有流产史、妊娠早期有流血史更应注意，防止胎盘、胎膜残留，胎盘娩出后应仔细检查细胎盘、胎膜情况，胎盘滞留者有无胎盘植入情况，检查软产道有无裂伤，尤其对急产、手术助产、妊高症、软产道异常患者更应注意。

2.3 产后评估 (1)评估宫缩情况:产后出血多发生在分娩后2 h内。因此，助产人员应严密观察宫底高度，子宫软硬度，膀胱是否充盈。评估观察阴道流血量，同时注意有无内出血的表现。(2)评估观察生命体征变化:产妇产后较疲劳，易入睡，常忽视自身流血情况，助产人员应观察血压、脉搏、阴道流血量的多少，产妇的表情是否淡漠，皮肤是否冰冷，有无口渴、打哈欠、恶心、呕吐等情况。

3 护理对策

3.1 对高危产妇的预防策略 第二产程常规应用静脉留置针建立静脉通道，一有出血可以迅速有效的补充血容量，把握抢救时机。在胎儿娩出后即给卡孕栓1～2枚舌下含服，抓住预防阴道分娩和剖宫产产后出血的最佳用药途径和最恰当时机［2］。

3.2 一般抢救 当产妇心率加快，当血压开始下降时，估计失血已达800ml，护理人员一定要冷静、镇定，协同医生边抢救边查明出血原因，及时采取有效的止血措施，迅速有效的补充血容量，把握抢救时机，严密观察生命体征变化，必要时双管输液，视病情掌握输液速度，精确测量出血量(专用接血盘测量)，并详细作好记录。在采取保暖、吸氧、积极促子宫收缩的情况下，保证抢救工作有条不紊地进行，失血较多时同时予交叉配血、输血，应在短时间内补足失血量，严防并发症的发生。

3.3 对症处理 (1)宫缩乏力引起的出血，运用药物加强子宫收缩的同时，按摩子宫，由巡回护士用手置于子宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁作均匀有节律地按摩宫底，并使宫底高出盆腔，子宫偏倒一边的要将其扶正，持续按摩15～20min，待子宫收缩良好时，可在宫底放置砂袋，以帮助子宫收缩及缩复。药物用法:①缩宫素10 U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10 U直接行宫体注射。②麦角新碱0.2～0.4mg肌内注射或静脉快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中缓慢推注，心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。③前列腺素类药物:米索前列醇200 μg舌下含化;卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹窿;地诺前列酮0.5～1mg直接性宫体注射［3］。如出血不止再考虑宫腔填塞纱条止血(24～48 h后取出)，采取上述措施后如出血不止，可考虑手术治疗，本组有1例行子宫次全切除术。宫缩乏力还应注意观察产妇的膀胱充盈情况，因充盈的膀胱可影响子宫收缩，鼓励产妇及时排空膀胱，必要时可在严格无菌操作下导尿。(2)胎盘因素。胎盘滞留者用人工徒手剥离方法取出宫腔内的胎盘，如胎盘剥离不完整，有少量残留，可采取清宫术刮出。(3)如为软产道裂伤应即时准确地修补、缝合裂伤，以达到止血目的。(4)凝血功能障碍。本组有2例发生DIC，通过吸氧、快速补液，输血、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、血小板等，产妇失血得以纠正，无1例出现其他并发症。

3.4 严密观察病情变化 产后出血过程中，我们均给予持续心电监护，密切监测生命体征变化和患者阴道流血情况。出血停止，休克纠正后，在产房继续观察。无特殊后，才将母婴送爱婴区休息，鼓励母亲排空膀胱。预防因膀胱胀而影响宫缩，增加出血机会，并协助指导早吸吮乳头，反射性引起宫缩，减少出血量。

3.5 心理护理 产妇出血多时常有恐惧和紧张心理，护理人员应耐心解释，陪伴在产妇身边，解除其紧张、焦虑心理，同时作好家属的解释工作，取得家属的理解和支持，使产妇和家属积极配合治疗和护理。有些由于新生儿性别不理想，这时应作好家属的思想工作，让家属来到产妇的身边，安慰和支持产妇显得尤为重要。

4 讨论

产后出血对于产妇的身体健康造成极大的威胁，甚至有可能导致部分女性丧失生育能力或死亡［4］。一般情况下，在产前产妇要积极配合医护人员进行对各类妊娠综合征的治疗，特别要做好妊高征及妊娠合并肝炎的防治工作，产前的治疗对于产后出血具有一定的预防作用。同时，产妇要保持良好的心态，尽量克服恐惧、害怕、紧张等心理状态。在发现产妇分娩后出现产后出血症状时，医护人员要迅速采取措施对患者的出血情况进行诊断，并积极制定治疗方案，尽量将治疗时间控制在最佳状态，以减少产后出血病症的恶化，以及产妇的病死率。利用现行的医疗技术和仪器设备，完全可以将产后出血在短时间内治愈。

4.1 做好产前、产时、产后评估，及时评估和筛查导致产后出血的高危因素，如多产妇、前置胎盘、胎盘早剥、重度妊高征、瘢痕子宫等，有产前、产后出血史、反复人工流产史、胎盘滞留史、双胎、羊水过多的产妇在分娩时也应做好产后出血的预防。

4.2 产后出血由于发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此产科抢救小组必须迅速运转，各负其责，是抢救产后出血成功的有力保证。

4.3 产后出血抢救重要的一环在于及时发现和准确的评估出血量，主要依靠产房工作人员和护士的认真细致的观察［5］。因此，必须以慎独精神观察产妇的子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底的高度。当产妇出现口渴、打呵欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白以及脉细弱血压下降等休克征象时，护理人员能及时做出应急反应。

4.4 产后出血高危因素和孕产妇是否接受产前检查之间的关系极为密切，孕产妇自我保健意识水平越低，产后出血不良结局的危险越高。本资料显示68例产后大出血患者有18例未做过产检，因此，必须做好孕产妇的健康教育工作，宣传保健知识和产前检查的重要性，对提高产科质量，保障母婴安全有重要的意义。

1 刘佳，周晓倩.产后出血的诊断和急救.吉林女性健康，2005，4:37-39.

2 李婷婷，王梦.晚期产后出血的诊断及治疗.生殖与健康，2004，15:17-18.

3 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2009.205-208.

4 刘炜，马晓飞.对产后出血诊断标准的探讨及治疗措施的分析.康复医学，2007，12:13-14.

5 赵成城，李滨.产后出血的诊断与急救—附120例临床分析.妇女保健，2004，4:19-21.