微创技术在老年患者口腔种植中的应用价值

马树泽 徐欢 王会平 贾情 孙燕 崔二辉

微创外科与传统的手术方法相比，更注意对病变区及其周围环境的保护，避免或最小化全身反应，降低并发症的发生，缩短治疗时间，使患者尽早康复［1］。牙列缺损是老年人口腔常见病，由于基牙数目少，加之龋病、牙周病影响，老年患者固定修复条件差;而活动义齿又因咀嚼和固位效果差、异物感明显等缺陷，难以达到满意效果;种植义齿具有舒适、美观，固位效果好，不需磨改天然牙，且无需基牙支持等优点，非常适合老年牙列缺损(失)患者修复。然而，由于此类患者年老体弱，常伴有心血管、内分泌和骨骼系统等疾病，对牙种植术的耐受性降低。我科应用微创种植技术，为60例伴全身系统性疾病的老年患者安全地施行了人工种植牙手术，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集口腔科2009年3月至2010年8月就诊的老年种植牙患者60例，年龄60～80岁。随机分为试验组和对照组，每组30例，均伴有不同程度的全身系统性疾病，但近3个月病情稳定，无急性病发作史。按疾病分类如下:高血压病14例，心脏病(心绞痛、冠心病除外)12例，糖尿病12例，骨质疏松症8例，脑梗死(恢复期)10例，恶性肿瘤(术后3年)4例。植入种植体亦为60枚，即每例患者仅植入种植体1枚，以便对照观察。

1.2 种植工具及植体 Nsk体植机、CDIC环切刀和先锋钻、ITI、Nobel和奥齿泰工具盒及种植体。

1.3 方法

1.3.1 试验组:采用非翻瓣式(Flapless)一期法手术，适应证:牙齿拔除3个月以上，牙槽骨厚度＞7 mm，近远中间隙及颌间距离正常，X线片显示牙槽嵴顶距离上颌窦底或下牙槽神经管的距离＞10 mm，美学区黏膜厚度大于2 mm［2］。制作外科导板。常规术前检查及准备，先用有刻度标记的CDIC环切刀(改良式)进行牙龈环形切口，并测量黏骨膜瓣厚度，所选环切刀应小于种植体直径0.3～0.5 mm以利于术后止血，然后再用奥齿泰先锋钻引导钻孔，其深度为黏骨膜瓣厚度+种植体长度，依次按不同种植体植入要求，采用相应种植工具制备种植窝洞，但窝洞直径需小于种植体直径0.3～0.5 mm，如植入4.0 mm直径种植体，裂钻最大直径为3.5 mm即可，同时，尽可能不用丝锥进行攻丝，采用骨挤压技术，利用种植体表面螺纹结构，在35～45 Ncm的扭力下使种植体被动就位，确保良好的初期稳定性，种植体位于牙龈黏膜下1.0～1.5 mm，无需缝合、止血。3～6个月后直接连接种植体基台，制备牙冠。

1.3.2 对照组:采用常规翻瓣式二期法手术，植入种植体后需缝合黏骨膜瓣，5～7 d拆线，3～6个月后再次切开种植体上方黏骨膜瓣，连接基台，制备牙冠。

1.4 临床疗效评判

1.4.1 手术时间记录每枚种植体植入时间，取平均用时。

1.4.2 疼痛评价分别采用临床疼痛评分标准(医师)和疼痛自评标准(患者)，术后1、3 d和1周，评判术后疼痛程度。①临床疼痛评分标准:无痛;轻度疼痛:叩痛(+)，或咬合不适;中度疼痛:叩痛(++)，或咬合疼痛;重度疼痛:叩痛(+++)，或不敢咬合。②疼痛自评标准:患者根据主观感受，采用疼痛标尺法予以评分。疼痛分值为:0分:无痛;1～3分:轻痛(不适感或轻微疼痛感);4～7分:中度疼痛(疼痛较重，但可以耐受，不需服用止痛药);8～10分:重度疼痛(不能耐受，需服用止痛或消炎药物)。

1.4.3 种植体周围牙槽嵴吸收测量术后1、3、6个月和1年拍摄口腔全景片，判定种植体成功与否。成功标准为:种植体无松动;X线检查种植体周围无透射影;功能负荷1年后，种植体周围牙槽骨垂直吸收＜0.2 mm/年;种植手术后无持续性或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、感觉异常等。

2 结果

2.1 2组手术时间比较 试验组手术时间为15～20min，平均用时(14.5±2.1)min;对照组手术时间为 30～38min，平均用时(34.0±4.1)min，2组手术用时相比较差异有统计学意义(P ＜ 0.01)。

2.2 2组术后效果比较 试验组术后3 d种植区牙龈组织已无水肿;对照组术后3 d牙龈组织仍有充血、肿胀。试验组术后次日，已无明显疼痛感，术后即刻即能使用患例咀嚼;对照组术后数日均有不同程度疼痛症状，术后次日不敢使用患侧咀嚼。。试验组冠修复后半年和1年复查口腔全景片显示，平均牙槽骨吸收量分别为0.14、0.17 mm。对照组冠修复后半年和1年口腔全景片检查，平均牙槽骨垂直吸收量分别为0.16、0.18 mm，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

随着种植器械的改进及高科技生物材料的应用，微创种植技术应运而生，这种手术损伤小，时间短，术后并发症少，扩展了种植手术适应证。

研究表明，在骨质疏松症患者中，由于与骨诱导有关的生长因子含量下降，从而延迟骨创愈合时间，进而影响种植体的骨整合作用［3］。故对老年种植患者，除考虑牙槽骨高度改变外，更应注意骨密度降低的潜在影响。对于老年种植患者，由于其牙槽骨密度降低，手术中制备种植窝洞应略小于种植体直径0.3～0.5 mm，使种植体被动旋入种植窝洞就位，并尽可能不用丝锥攻丝，以便种植体以自攻丝形式、并在35～45 Ncm扭矩下旋入，利用种植体的螺纹结构，使其牢牢地镶嵌在牙槽骨内［4］。如种植区骨密度等级为D3和D4，且同时伴有牙槽骨骨量不足，则应先行植骨处理，术后半年再行种植术。

试验组和对照组比较，在手术用时和术后早期(1～3 d)疼痛评价两方面差异有统计学意义(P＜0.05)，前者优于后者，这种微创手术方式降低了心脑血管系统疾病的老年种植患者的手术意外发生率，为老年患者牙列缺损(失)的修复提供了一条新途径。对高血压、心脏病、脑梗死等心脑血管疾病的老年患者，术前需有详细的体检，正确判断患者的身心状态，在病情稳定和可控情况下方能考虑种植手术［5］。手术者应具备多年口腔外科的工作经验，术中应进行心电监护，如遇血压、心率出现剧烈变化，应暂停手术，经对症处理后或可继续手术，轻柔、快速、准确的手术操作是保证手术成功的关键。

1 张寿荣，王永.口腔种植外科技术的新进展.贵州医药，2007，31:664-665.

2 刘宝林主编.口腔种植学.第1版.北京:人民卫生出版社，2011.3.

3 杨群量，黄聪明，陈迅.种植技术应用于复杂牙列缺损修复探讨.海峡科学，2007，22:21-22.

4 陈江.口腔种植领域中微创外科的应用.中国实用口腔科杂志，2009，2:336-338.

5 王磊，潘可风，黄远亮.口腔种植体周围炎龈沟液中细胞因子研究进展.口腔颌面外科杂志，2007，17:282-284.