基层医院腹膜透析护理体会

曾芝云，韩秋丽，张锦莲

（揭西县人民医院，广东 揭西 515400）

腹膜透析常用于急、慢性肾功能衰竭及尿毒症的患者的治疗，可有效缓解终末期肾病患者的症状，延长患者的生命，是利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水电解质与代谢废物经过超滤和渗透作用进入腹腔，达到清除体内代谢产物的目的[1]，具有操作简单、安全有效、可居家治疗等优点。但临床上如护理不当，可导致患者发生引流不畅或管道堵塞、腹膜炎、腹痛、营养不良、低血压、腹腔出血等并发症[2]。我院从2009年6月开展腹膜透析以来，对患者进行合理化护理和回访调查，现报道如下：

1 临床资料

2009年6 月至2011年1月，收入我院进行新置管腹膜透析的患者共72例，均采用间歇性腹膜透析治疗（IPD）。其中女性31例，男性41例，年龄在21～76岁之间，平均51.3岁。其中22例在院内行腹膜透析治疗，50例在家进行腹透治疗；2例患者并发腹膜炎后回院进行抗感染治疗，控制感染后继续进行腹透；1例患者在反复发生腹膜炎后造成腹膜硬化，拔管改用血液透析；2例患者因导管堵塞改用血液透析治疗。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患者的准备 ①评估患者的全身营养状况，了解患者肾功能、水电解质、酸碱平衡紊乱程度、凝血功能、生命体征情况，根据具体情况做好相关处理；②与患者及家属进行沟通，使其了解腹透的原理、适应证及重要性，明确手术的必要性、手术过程及可能出现的并发症，获得患者及家属的理解与配合；③根据腹部手术术前要求做好相关术前准备，排空膀胱。术前30 min静滴菌必治2 g，并肌注鲁米那0.1 g。

2.1.2 环境 我院手术室，无菌环境。

2.1.3 手术人员 由外科医生负责进行腹膜透析置管术。

2.2 术后腹膜透析操作护理

2.2.1 操作前准备

2.2.1.1 透析室环境的准备 透析室应光线充足，空气流通，每日定时开窗通风两次，各约30 min。温湿度适宜，在透析前用含有效氯溶液擦拭透析室内物品，用紫外线进行空气消毒，定期做空气培养[3]。

2.2.1.2 操作人员的准备 操作前戴帽子、口罩，用七步洗手法洗手，抹手消毒液待干。

2.2.1.3 透析药液的准备 ①根据医嘱及患者腹腔情况，准备透析液。疑有腹腔感染者应在透析液中加入适量抗生素；②透析液在使用前应先检查药液的有效期，有无混浊、絮状物，透析液外包装有无破漏；③透析液在进入腹腔前应通过恒温箱将温度保持在37℃(手术当天除外)，防止液体过热导致腹腔脏器损伤，引起蛋白漏出增多；过冷则可导致患者腹膜血管收缩、出现寒战、腹痛等不良反应，降低透析的效果[4]。

2.2.2 透析操作中护理 ①在透析过程中严格执行无菌技术操作，严防在分离管道与连接管道时造成细菌感染，妥善固定管道，防止扭曲牵拉，在患者更换体位时注意防止引流管高于腹腔出口位置，严防引流液倒流导致逆行性腹腔感染。②手术当天使用1.5%的腹透液+抗菌素(头孢类0.5 g)+肝素1 000 U滴入腹腔进行抗感染治疗，留腹45 min至1 h后，进行引流，每次500 ml，重复多次，直至腹透液澄清为止。以后患者无其他特殊情况则按医嘱使用不同浓度的腹透液进行透析。③术后第一天透析液2 000 ml一般分三次进出腹腔，进液速度应控制在每次5 min输注，根据医嘱及患者个体情况决定液体留腹时间，一般留腹1 h后出液，出液时间通常情况下控制在10 min。④在透析期间严密监测患者的生命体征变化，准确记录患者体重、腹围、出入液量，观察透析管周围皮肤及出口处有无渗液、渗血、红肿等情况，进出液时间、颜色、液量与不良反应，透出液细菌培养1次/3 d，如患者出现异常及时报告医生处理。

2.2.3透析操作后护理 ①透析后注意观察患者的精神状态与一般情况，如血压、体重，有无恶心呕吐等，加强基础护理，术后卧床1周，床上侧身小便，保持大便通畅；保持出口处皮肤的清洁干燥，术后用安尔碘消毒2次/d，覆盖无菌纱布。敷料有渗血、渗液时及时更换，防止出口处发生感染。6个月后无红肿、渗液、渗血可不用纱布覆盖[5]。②病人手术两周后可采取淋浴，在淋浴前将透析管用防水敷料覆盖保护腹透管与出口处，防止透析管口浸湿引起感染，淋浴后即予换药。③由于腹膜透析可导致丢失大量蛋白质及其他营养成分，可通过饮食进行补充。应进食优质蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉、牛奶、鱼等食物。水的摄入应根据每日进出量来决定，如患者无明显的高血压、水肿等，可正常饮水。

2.2.4 心理护理 在疾病和生活护理的基础上，加强深层次的情感护理。对于长期透析、葡萄糖大量吸收导致的肥胖者，针对患者担心自我形象紊乱的心理状态，做好安慰解释工作，取得家属的配合，用自已的爱心和责任心，增加患者战胜疾病的信心。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 腹膜炎 是腹膜透析的主要并发症，是腹膜透析失败、患者退出腹膜透析的主要原因[6]。一般通过透析管皮肤开口处感染引起，也可由局部或全身防御机能减退引起，可导致腹胀、腹痛、恶心、呕吐、寒战、发热、透出液混浊等症状的发生。护理时，可通过用1 000 ml加入抗菌素及肝素的透析液连续冲洗3～5次，按医嘱全身应用抗生素。2～4周后感染仍无法控制者宜考虑拔除透析管。

2.3.2 引流不畅或腹膜透析管堵塞 是常见的并发症，一旦发生将影响腹膜透析的正常进行。原因有：腹膜透析管的移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜粘连等。护理时首先应检查管道有无受压、扭曲，开关有无打开；其次可通过改变患者体位，观察引流有无改善。如未改善，应报告医生可在放射线下调整管道的位置。如有堵塞，可遵医嘱在腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、透析液等使纤维块溶解。

2.3.3 营养不良 如低蛋白血症、高磷血症、高钾血症是腹膜透析的并发症之一。原因为：在进行腹膜透析时，患者体内具有生物利用价值的蛋白质、前蛋白质及多种氨基酸，会与小分子代谢废物同时向腹膜透析液中转运；部分尿毒症患者有胃轻瘫、纳差，蛋白质摄入不足，从而加重低蛋白血症的程度[7]。针对患者的个体情况进行相应的饮食指导：低蛋白血症者加强优质蛋白的摄入；高磷血症者禁食植物蛋白如豆制品等，少食虾、动物内脏等含磷高的食物；高钾血症患者避免进食含钾丰富的食物，如马铃薯、蘑菇、香蕉、动物内脏等；适当补充氨基酸、维生素及微量元素，必要时可鼻饲及进行肠道外高营养，有条件时可输注白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白、氨基酸等。

2.4 出院后护理及随访 患者出院后1周内，腹腔感染的发生率明显升高，其原因是家庭腹膜透析与住院环境发生改变，操作人员由专职改为自我护理，缺乏有效的监督，导致操作和护理不规范，使腹膜炎发生率升高[8]。在患者出院前期，应加强患者及家属关于腹透操作流程、腹膜透析出口处皮肤护理、饮食指导等知识的培训，在院内由患者或家属进行第一次操作，由专业人员在旁指导，使其熟练掌握腹膜透析操作、无菌原则、污染与消毒的概念，严格执行无菌操作，确保其出院后能安全有效地进行透析治疗。定期电话随访，鼓励患者在出现问题时及时与腹透医务人员联系，通过患者易懂的语言进行信息准确的传达，定期进行门诊随访。在病情无特殊变化的情况下，门诊随访时间定于出院后1周、3周、1个月、2个月、4个月，有条件时对本地患者进行家访，了解患者的居家透析环境、实际操作中存在问题、腹膜透析的管道情况、出口处皮肤情况、营养状况、心理状态、对治疗的依从性等，加强康复指导，可有效降低腹透患者并发症的发生率。

3 结果

3例发生腹膜炎，分析原因与无菌操作不严格、透析环境不佳等因素有关。

4 小 结

腹膜透析是一种长期维持性治疗，医院内专职人员的护理及居家透析治疗时自我护理的合理性是关系到患者腹膜透析并发症的发生、疾病转归的重要因素。在我院72例腹膜透析患者的护理过程中，我们通过实践与理论相结合，从术前护理、透析操作护理、患者心理护理、如何针对并发症发生的原因进行相应预防措施、对患者及家属进行院内培训、院外指导与随访等相结合，对患者进行全面系统的合理化护理，对于减少并发症、改善营养状况、控制病情、提高患者生活质量、延长寿命具有非常重要的意义。

[1] 陈敏章,邵丙杨.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2632.

[2] 尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:300-301.

[3] 王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:1554-1555.

[4] 周 煌.腹膜透析患者的护理措施及体会[J].医学临床研究,2008,25（9）:1717-1718.

[5] 苏桂芳.腹膜透析护理分析及对策[J].中外医疗,2009,36:157-158.

[6] 周艳萍.腹膜透析致腹腔感染病人的护理[J].护理研究,2002,16（1）:41.

[7] 姚明华.糖尿病肾病终末期的腹膜透析护理[J].护理研究，2003,17（3）：331-332.

[8] 侯 艳,张秀丽.39例家庭腹膜透析的护理体会[J].临床护理杂志,2006,5(3):73-74.