神经内窥镜技术在颅脑手术应用中的优化选择

2011-04-09莫业和

海南医学 2011年15期

李强，莫业和

（海南省农垦总医院神经外科，海南海口 570311）

神经内窥镜技术是微创神经外科的一个重要组成部分，由于其拓展了手术者的视野，克服了常规显微神经外科视觉上的死角，使手术过程更加精细，效果更好，而且患者的手术时间和住院时间明显缩短，已经引起了越来越多神经外科医生的注意。目前，该项技术已在国内大多数的神经外科医疗中心得到开展和应用。本文就神经内窥镜技术在颅脑手术中的应用价值及其优化过程进行阐述。

1 神经内窥镜系统的组成

1.1 内窥镜目前可用于神经外科手术的内窥镜有许多类型，按内窥镜的功能分为单功能镜及多功能镜，单功能镜主要是指没有工作通道仅有光学系统的观察镜；多功能镜除了具有观察镜的功能以外，在同一镜身还具有至少一个以上的工作通道，具有照明、手术、冲洗及吸引等多种功能。按内窥镜所达到的部位不同分为：脑室镜、脑镜、髓内镜。一般临床上根据镜身能否改变方向分为硬质镜和弹性软镜两种；硬质镜为棱镜光学系统，其优点是成像清晰，可配有多个工作通道，视角有0°、30°、70°不等；弹性软镜为光导纤维光学系统，最大的特点是镜头部分可被术者操纵改变方向，扩大了其应用范围。弹性软镜直径一般较硬性镜小，可以进到脑池、蛛网膜下腔、硬膜内外间隙及脊髓腔隙，成像清晰度尽管不如硬质镜好，但已达到较好的临床使用效果。临床使用神经内窥镜时要根据手术的目的、所达部位不同采取不同类型的内窥镜，以达到更佳的手术效果。

1.2 内窥镜固定导向系统神经内窥镜手术要求安全稳定的固定系统，同时又要有可随时调整内窥镜方向和角度的灵活性能。它的优点是将术者的手从把持内窥镜中解脱出来，以便进行其他繁琐的手术操作，避免由于徒手操作易造成脑损伤的缺点。目前临床最多使用的是立体定向导向弓把持系统，还有类似蛇形自动牵开器的固定系统。

1.3 附属器械与设备目前神经内窥镜所匹配的显微器械已多种多样，满足微创内窥镜手术的基本器械包括显微钳、显微剪刀、抓钳、球囊导管等，止血工具有射频单极、射频双极及激光。

1.4 录像记录与显示系统神经内窥镜手术与显微外科手术不同的是手术是在显示屏上进行操作，而不是直接在显微镜下的手术部位。神经内窥镜所观察的脑内结构比显微镜下所见更具体、更细致。术中摄像和显示系统包括摄像机、冷光源、高清晰度彩色监视器、录像机及刻录工具等[1]。

2 神经内窥镜与颅脑手术的关系

2.1 神经内窥镜在颅脑手术中的应用神经内窥镜最初是为治疗脑积水而诞生的，目前经过多年的设备改进及技术探索，尤其与近年来快速发展起来“锁孔”手术相结合，已能适应大多数脑室内、后颅窝及颅底的病变，治疗的范围也从单一的脑积水拓展至颅内动脉瘤、脑外肿瘤，甚至有人对脑内和脊髓的病变运用神经内窥镜技术也进行了积极的探索。尤其对血管、神经比较复杂的鞍区病变，如垂体瘤、颅咽管瘤、前循环动脉瘤以及脑室内肿瘤的切除显示出巨大的优越性[2-4]。

2.2 神经内窥镜在颅脑手术中的应用价值

2.2.1 完善手术入路设计目前神经内窥镜不仅在常规开颅手术中广泛应用，而且在对颅内深部病变的处理上是和“锁孔”手术技术紧密结合在一起的。“锁孔”入路是一种微创外科技术，主要是利用颅内自然的解剖间隙，到达病变所在部位和进行手术操作。“锁孔”开颅虽然切口和骨窗小，但对颅内病变的暴露具有“门镜”效应，即病变部位离骨窗远的反而暴露范围广。在临床上“锁孔”手术有两个重要特点：①手术器械沿着“锁孔”入路进入颅内后，随着器械的逐步深入，手术的视野和角度将逐渐扩大；②通过“锁孔”途径能够看清楚手术入路远处甚至手术对侧相关的解剖结构，特别适合于颅底及脑深部病变的手术。而“锁孔”手术的这两个特征是和神经内窥镜的使用密不可分的，没有神经内窥镜的使用是谈不上完美的“锁孔”手术的。

2.2.2 神经内窥镜在“锁孔”手术中的作用 “锁孔”手术必须在显微镜下进行，但手术显微镜为单管状视野，对于生长范围较广而且形态不规则的较大肿瘤或侵袭性的病变，尽管选择了最佳的手术入路，也常常存在显微镜下难以发现的病灶死角，此时内窥镜可发挥良好的辅助作用。因内窥镜体积小，可按要求转角、转弯，其操作方向和深度可自由控制且配有多角度镜头，弥补了手术显微镜单管状视野限制和存在“死角”的不足，可达到其视角无法达到的部位；同时内窥镜下视角的扩大、操作范围的增大不需要通过颅骨骨窗的扩大来实现，而且由于内窥镜的使用增强了对颅内深部血管、神经和脑组织的保护，最大限度地保证了肿瘤的全切，也避免了过多地牵拉浅层结构，减少了对脑组织及重要结构的损伤，减轻了术后反应，降低了手术并发症的发生，从而缩短了患者的住院时间，降低了总的住院费用，充分体现了神经内窥镜技术在颅脑手术中的社会效益[4-5]。

2.3 神经内窥镜在颅脑手术中的最优化体现

2.3.1 医疗实践中的最优化原则诊疗过程中的最优化原则，是指以最小代价获得最大效果的诊疗决策，也叫最佳方案原则。主要内容包括：效果最好，安全无害，痛苦最小和耗费最少[6]。以患者为中心，最佳疗效也就是患者得到了最合理最及时的诊治；最小消耗是患者花费最低、受创最少、痛苦最小，这是医生追求的方向。而最佳方案的抉择关键则在于医生对患者的高度责任感和自身的职业道德。

2.3.2 神经内窥镜技术在颅脑手术中的最优化选择由于目前人们医疗保健意识的增加以及先进检查设备的普遍应用，很多颅内病变得到早期发现，而患者对手术效果也提出了更高的要求。在适用的范围之内，神经内窥镜辅助的显微外科手术尤其是“锁孔”手术，补充了一些常规手术的不足，是目前的更佳选择。不仅皮肤切口小，仅3～5 cm，几乎不留瘢痕，而且开颅、关颅过程中失血少，甚至可做到无血开关颅；同时还大大节省了手术时间，开颅一般只需十几分钟；并且对脑组织损伤轻微，从而最大程度的减少了患者的身心痛苦。此外，由于其术后并发症和致残率的减少，住院时间缩短，药费和其他治疗费用降低，也在一定程度减轻了患者的经济负担。

3 神经内窥镜技术及“锁孔”手术在颅脑手术应用中的不足、误区及对策

3.1 神经内窥镜技术在颅脑手术应用中的不足任何类型的手术技术都不会是完美无缺的，都有手术并发症发生的可能，神经内窥镜技术的应用也同样存在这个问题。最常见的手术并发症根据其造成神经功能损害的严重程度，分为轻度和严重并发症。前者主要包括：发热、低颅压、术中小出血、颅内积气等；后者主要包括：内镜下难以控制的出血、脑脊液漏、颅内感染、脑室塌陷致硬膜下出血、结构的损伤等。其他少见并发症尚有急性颅内压增高致心动过缓、假性动脉瘤形成等[2，7]。

3.2 对神经内窥镜技术在颅脑手术应用中认识的误区和对策

3.2.1 矛盾是世界上普遍存在的现象任何事物都是矛盾的集合体，神经内窥镜技术在颅脑手术应用过程中亦存在大量的矛盾。首先，神经内窥镜技术的应用，可以避免手术创伤，缩短手术及住院时间，减轻患者的经济负担，这是其有利的一面。但是，应用神经内窥镜技术要求术者具有熟练操作神经内窥镜的手术经验并熟悉颅底和脑室系统显微解剖和“锁孔”入路内窥镜解剖。因而，要根据具体情况应用该项技术。在条件不具备的情况下进行将会陷入误区，给患者造成更大的伤害。其次，任何一种技术都不是完美无缺的，都存在着适应证的问题，神经内窥镜辅助的“锁孔”手术也同样存在这个问题。“锁孔”手术主要是通过蛛网膜下腔、脑池（基底池、纵裂池）和脑室等自然间隙切除病变，手术比较适合于颅底或脑深部肿瘤的切除以及动脉瘤的夹闭，如血供丰富、质地较硬、侵犯范围较广的肿瘤尽量不要采用“锁孔”手术切除。

3.2.2 特殊和一般之间的关系手术技术目前仍属于经验科学的范畴。但是，手术并非单纯是以往经验的积累，也非是以往经验的重复。因为患者的病情是多变的，同一类疾病在不同的患者中可以有不同的特点和表现形式，所以我们需要用科学的思维方法发现手术操作过程中的特殊性和一般性，这样才能在实际应用过程中，处理好偶然和必然、共性和个性的关系，发现事物的本质现象。“锁孔”手术技术的应用存在显著的个体化差异，只有精确的设计好具体个体的“锁孔”入路和考虑解剖学的差异，真正体现出“锁孔”入路的“锁孔”功能，即不同部位、不同性质的颅内病变采用不同的“锁孔”入路切除，以便选择到达病变部位的创伤最小、效果最好的手术通道，从而达到手术的最优化选择[4]。但是如果忽略了或不重视基本的显微操作手术过程的一般特点，丧失了对人体正常组织的爱惜和保护，是不能称之为完美的手术治疗的。