针刺治疗弱视的机理研究进展

陈程 崔海福 严兴科

弱视是指由于先天或视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会(视觉剥夺)和(或)两眼视觉输入不等引起清晰物象与模糊物象间发生竞争(双眼相互作用异常)所造成的单眼或双眼视力减退，一般眼科检查无器质性病变，经睫状肌麻痹检影后矫正视力≤0.8[1]。中医经络理论认为：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”，说明眼与经络的联系十分密切，临床报道中针刺治疗弱视已经取得了一定疗效，现将针刺治疗弱视的机理综述如下。

1 针刺对视觉微循环的影响

现代研究显示，针刺可使微循环的调节发生改变，表现在毛细血管的通透性增加，紧张度降低，血流量增加，并且针刺后最早发生的变化是球结膜血流速度加快[2]。张静[3]通过观察电针双侧睛明穴对急性高眼压家兔球结膜微循环变化的调节，发现造模后球结膜微循环产生明显障碍，针刺治疗后球结膜微血管增粗，无明显分支断流迹象，血流速度加快，血流通畅，管形边缘清楚，管周渗出、出血减轻，表明电针睛明穴可以改善球结膜微循环状态，改善视网膜血液供应。怡悦[4]通过观察针刺光明穴对视网膜中央动脉(central retinal artery,CRA)的血流速度和血管波动指数的影响，发现针刺光明穴7次后82名受试者CRA血流速度加快，血管搏动指数随时间变化逐渐减小，表明刺激光明穴会使CRA扩张，血流速度增加，提示针刺光明穴可使视网膜血液循环量增加。夏勇等[5]通过研究针刺对家兔眼血流的影响，发现针刺双侧睛明、后三里穴后，家兔眼血流量波幅、灌注指数均有所升高，排放指数降低，说明针刺可以迅速调节眼部血管的弹性，降低血液流出速度，表明针刺对视觉功能损害的调节作用可能与针刺调节血液循环有关。

针刺可以调节球结膜微循环状态、调节血管弹性、增加视网膜血液循环量来促进视觉功能的恢复。

2 针刺对视觉电生理的影响

针刺可以引起视觉电生理的变化。其中针刺对视网膜和视中枢产生的影响，主要表现在视网膜电图(electroretlnogram，ERG)和视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)的改变上[6]。

针刺可以引起视网膜电图的改变，刘文舟等[7]通过观察电针合谷穴对单眼视神经离断家兔闪光ERG的影响，发现在切断视神经时下行调制视网膜的离中纤维也被切断，手术前的术眼和非术眼的ERG变化无统计学意义，针刺合谷穴后两眼都发生了变化，且变化趋势相同，但非手术眼的ERG的a、b波峰潜时延长，振幅降低，表明离中纤维在电针影响家兔闪光ERG的过程中起到一定的作用。胥林波等[8]通过针刺太冲、丘墟、非经穴点对30只眼做针刺前后的多焦ERG分析，发现针刺太冲穴对多焦ERG第一环b波振幅、反应密度升高，第五环及鼻下象限a波振幅、反应下降；针刺丘墟穴总反应波、第6环、颞上象限、鼻下象限的a波振幅和反应密度升高，b波颞上象限的振幅和反应密度均升高，以上治疗前后的改变均有统计学意义，表明针刺不同穴位可以治疗不同种类的视网膜病变。

针刺可引起视觉神经图形VEP、闪光VEP的变化，严兴科等[9]以4周龄幼猫为对象，建立单眼剥夺性弱视模型后利用电生理技术观察不同时频下针刺对视觉诱发电位的影响，发现在三种不同时间频率下，单眼剥夺模型组与正常组比较出现明显的剥夺效应，P1峰潜时延迟，N1-P1波幅值降低，治疗组与模型组比较，其P1峰潜时明显提前，N1-P1波幅值升高，表明视觉系统在敏感期内具有明显的电生理可塑性，针刺治疗可调制形觉剥夺所导致的视反应的抑制与迟缓，纠正视环境的紊乱，从而拮抗剥夺效应。景大瑞[10]通过对28例视神经萎缩患者进行针刺风池穴前后的图形VEP检查，发现针刺后P100波峰潜时较针刺前更加延迟，8×8组N75-P100振幅较针刺前有所降低，其余各振幅均较真此前升高，表明针刺风池穴后峰潜时有所延迟，随视觉诱发电位呈一种抑制效应，认为针刺可以提高兴奋性，对视皮层产生抑制作用。朱惠安[11]通过研究针刺太冲穴对图形VEP P100潜时的影响，发现针刺太冲穴可以缩短图形VEP P100潜时，认为针刺肝经穴位可以引起P100潜时缩短，有改善视神经的传导的功能。魏伟等[12]用针刺双侧太阳穴、臂臑穴观察单眼剥夺弱视大鼠闪光VEP变化情况，发现针刺组的N波潜时、NP振幅、PN振幅均较针刺前有所改善。孙河等[13]通过研究针刺球后、风池、百会穴对视神经萎缩病人视觉电生理的即刻效应，观察针刺治疗前、中、后视觉诱发电位的变化，发现图形VEP中N135波振幅升高(P<0.01)，闪光VEP中N3波、P3波潜伏期缩短PN3<0.05，PP3<0.01，表明针刺可增强视觉中枢生物电活动。

3 针刺对神经递质及神经因子的影响

针刺可以引起视中枢神经递质的改变，表现为某些递质增加，某些递质减少[14]。刘文舟等[15]采用氨基酸自动分析法测电针家兔合谷穴和太溪穴后，观察视网膜中谷氨酸、甘氨酸、天门冬氨酸的变化情况，发现针刺太溪穴可以使L-谷氨酸、天门冬氨酸的释放增加，针刺合谷穴释放减少，两者均有显著性差异；且太溪穴与正常组比较L-谷氨酸释放量有显著差异；甘氨酸释放各组间变化不大，表明针刺可引起视网膜神经递质的变化，并且这种变化具有相对穴位特异性。

神经营养素具有调节神经系统突出发育可塑性的效应，对神经系统的发育和成熟起重要作用[16,17]。王富春等[18,19]通过针刺对脑源性神经营养因子(brian derived neurotrophic factor，BDNF)影响的观察，发现在视网膜、视皮质及外侧膝状体各层，针刺治疗组的BDNF免疫阳性神经元数密度和免疫阳性反应浓度明显增高，与模型组相比均有显著性差异，表明针刺能促进神经营养因子及其受体的合成和分泌，针刺使神经营养因子增多，对神经元的营养和保护作用加强，可以逆转剥夺造成的损害，纠正视环境的紊乱，从而促使神经元和突触的发育，建立良好的视觉发育模式。严兴科等[20]为研究针刺后c-Fos蛋白在形觉剥夺性弱视猫视皮质中的表达，缝合16只4周龄幼猫单侧上下眼睑建立形觉剥夺性弱视模型，分为模型组和治疗组，取材后对两组视皮质组织进行c-Fos蛋白免疫组化染色、分析图像，发现弱视针刺组视皮质表达c-Fos蛋白阳性神经元显著多于模型组(P﹤0.05)，表明针刺能够增加形觉剥夺后视皮质内c-Fos蛋白表达，提示针刺对视觉系统神经元可塑性变化有调节作用。

4 针刺对视觉中枢的影响

针刺可提高脑功能区的信号强度[21]。邓振生等[22]用血氧依赖水平功能性磁共振成像(BOLD-fMRI)方法证实经络上与视觉有关的穴位与大脑视觉中枢间的联系，用8HZ棋盘格图案对一位受试者进行直接的视觉刺激实验，发现此刺激引起了大脑枕叶皮层的响应，说明针灸刺激与视觉相关的穴位时除引起视觉中枢的兴奋，刺激信号从外周向中枢传导的过程中，在相应的神经传导链也产生了兴奋信号。管永清等[23]研究了电针刺激光明穴及其前开0.5寸穴位的BOLD-FMRI图像，发现电针光明穴脑区激活的位置在Brodmann10、11、45、47、38、18、19区，电针刺激光明穴前开0.5寸处，激活Brodmann7、40、10、46、22、29区，表明与视觉相关的穴位和大脑的视觉中枢存在特殊的对应关系，电针刺激光明穴引发的脑功能区激活的神经机制调动了多个脑区参与其中。胡卡明等[24]利用FMIR观察针刺光明、太冲穴时视觉皮质区与相关脑区BOLD的变化，发现视觉刺激加单、双侧针刺组BOLD无明显变化，而在进行单侧和双侧持续刺激时观察到视区及岛叶、颞叶、顶下小叶、上丘、楔叶、枕中出现像素聚焦，表明针刺单、双侧光明、太冲穴的刺激能改善中枢神经的相关区域BOLD的灌注水平，刺激视觉皮层而引起了视觉反应。刘颖[25]利用fMRI技术观察针刺太冲穴对大脑视觉皮层的激活情况，发现针刺太冲穴可以激活双侧枕叶视皮层，且针刺侧视皮层激活强度更强，这为针灸治疗眼部疾病提供了依据。

5 结语

以上文献从视觉微循环、视觉电生理、神经递质及因子、视觉中枢角度分析了针刺对弱视的影响，资料表明针刺可以调节球结膜微循环状态、调节血管弹性、增加视网膜血液循环量，以促进视觉功能的恢复；可以使视网膜电图和视觉诱发电位各波峰潜时、振幅、反应密度发生改变，来纠正视环境的紊乱，另外还可增强视觉中枢生物电活动，以治疗形觉剥夺所导致的视觉病变；可以调节视觉中枢内谷氨酸、甘氨酸、天门冬氨酸等神经递质的含量，促进视皮层内神经营养因子的分泌与合成、增加c-Fos蛋白等的表达，调节视觉系统功能变化；可以改善视神经传导功能，激活大脑视觉皮层相应区域活性，达到治疗弱视的目的。但现在关于针刺对弱视影响的实验性研究相对较少，不能更深层次、更有说服力的解释针灸治疗弱视的机理，比如针刺时如何对脑功能区产生刺激，具体有哪些蛋白、因子通过针刺调节参与视觉系统神经元变化等，都将成为今后进一步研究的重点。

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