大黄12功用

魏文浩

大黄，始载于《神农本草经》，被列为下品，本品味苦性寒。入胃、脾、大肠、肝、心、心包经。既行气分，又入血分。其性沉降下行，力猛善走，有斩关夺门之功，号为将军。其功能攻积导滞，泻火解毒，活血祛瘀。功效迅速，常用于危急重症[1]。医圣张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中有32首处方中使用了大黄，其中大、小、调胃、桃核承气汤，大柴胡汤等，至今依然广泛应用于临床各科。黄煌教授1995年对90位江苏省名中医问卷调查，最擅长使用的药物中，大黄名列第一。自汉后历代医家多秉承医圣仲景之经验而各有发挥，笔者根据多家本草及临床医家应用大黄之经验，将其归纳为12法，现叙述如下。

1 攻下导滞，主阳明腑实证

大、小、调胃三承气汤均以大黄为君。《神农本草经》谓大黄“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”；《名医别录》曰治“肠间结热”；《本草纲目》称其治“实热燥结，潮热谵语”； 大黄味苦性寒，通便导滞，泻下热结，荡涤肠胃积滞，为通腑攻下之要药。通便以缓解腹中实痛；配咸寒泻热，润燥软坚之芒硝，助大黄泻下，两药动静结合，相辅相成；伍枳实、厚朴消痞除满，行气散结为佐使，既能排除肠中蓄积之气，又可助硝黄加速积滞排泄。用于治疗外感风寒入里化热，或温病邪热入里与肠胃糟粕结成燥屎,里热实证，痞满燥实俱全者，用之辄取良效。大黄、厚朴、枳实名为小承气汤，其适应症则以痞满为主；大黄、芒硝、炙甘草为调胃承气汤，其适应症则以燥实为主。此三方虽功用相似，然从其药物组成，用法均有所区别。大承气是取其制大，急攻其邪；小承气为取其制小，缓下其邪；调胃承气是调和承顺胃气之义，非如大小承气之专门攻下，所以在大小承气汤服法后皆云：“得下止服”，并且其制大小与枳实、厚朴用量多少都有辨别。

2 通便止痛，主寒积实证

阳虚寒结 ，大黄附子汤之治“胁下偏痛，其脉紧弦”者，取大黄决闭止痛之功。《药徵》曰大黄“主通利结毒也，故能治胸满腹满，腹痛及便闭”。《医学衷中参西录》谓大黄“其力沉而不浮，以攻决为用，下一切癥瘕积聚……降肠胃热实，以通燥结”。用大黄入厥阴血分以破其凝结，配大辛大热制附子以温散寒邪，细辛温通经脉，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。寒实积滞所致之便秘，在非温不能散其寒，非攻不能下其结的情况下，适用本法最为恰当。后世医家多采用大黄攻下决闭止痛之功，治疗各种痛症。如《肘后方》用大黄末醋调，治男子睾丸偏坠作痛《丹溪心法》载用酒炒大黄治头痛如破。

3 泻下通瘀，主各种瘀血证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”；少腹急结如狂，乃膀胱蓄血证，宜抵当汤；腹中有干血着脐下，之血瘀于经，宜下瘀血汤；血瘀于肠宜大黄牡丹皮汤；两目黯黑，肌肤甲错，之干血痨证，宜大黄蛰虫丸。以上诸方，皆取大黄之活血祛瘀之功。《神农本草经》云大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚”；《别录》称其治“女子血闭，小腹痛，诸老血留结”；《本草正义》称大黄“深入血分，无坚不破”；《医学衷中参西录》谓“能入血分，破一切瘀血”；《本草纲目》载用大黄姜汁外敷作散瘀接骨之用；《济阴纲目》以大黄加醋熬膏，治妇人干血痨，说明大黄活血破瘀之功，其确切疗效已被临床所证实。

4 凉血止血，主吐血衄血证

《本草害利》指出：“大黄有拨乱反正之功，得峻快将军之名，清血分实热，血瘀血逆者宜之。仲圣泻心汤，治心气不足而吐衄，乃心气不足而包络肝胆与胃之邪火有余，虽曰泻心，实泻经血中伏火也。”《血证论》曰：“大黄一味，即是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”《医学衷中参西录》谓：“降胃止血之药，以大黄为最要。” 大黄与黄连、黄芩并用，重用大黄以降胃热，引胃气下行，故善止吐衄。明代《鲁府禁方》用水泛大黄丸，治吐血不止如神。《十药神书注解·卷一》云：“余治吐血诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多以行瘀血也。”近代口服生大黄粉治疗上消化道出血1055例[2]，止血有效率达96.68%，平均止血日数为2.2日。

5 和胃降逆，主胃热呕吐

《金匮·呕吐哕下利》篇指出：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”从药测证，可知大黄苦寒以清阳明胃家之实热，以除上逆之邪，配甘草清热解毒，以缓其冲逆之急，缓大黄直走下焦，攻下泻火而不伤胃，则腑气通利，胃气和降，呕吐自止。此乃热于上而开于下之法，此即《内经》之“诸逆冲上皆属于火”之意。实践表明“大黄甘草汤”功用有二，不但能清热通腑，而且能降气安胃。

6 清利肝胆，主湿热黄疸

茵陈蒿汤，栀子大黄汤治“身黄如橘子色”，渴喜冷饮，小便不利者；大黄硝石汤治里实黄疸者。大黄苦寒，气味俱厚，力沉而不浮，不仅通大便，亦能利小便。腑通则瘀热毒邪可去，小便通利则湿热从下而解，湿热去黄疸自除。《中药大辞典》谓大黄“泻热毒……治实热便秘，阳黄，水肿，淋浊”。黄疸症状较重者，重用大黄不但黄疸消退快，而且对伴有的身倦脘闷，消化不良等症，均有明显效果 。明代吴又可论茵陈蒿汤，对茵陈、栀子、大黄的比例是1∶2∶5(大黄用量是茵陈的5倍)，认为“设去大黄而服山栀、茵陈，是忘本治标，鲜有效矣；或用茵陈五苓，不惟不能退黄，小便间亦难利”。故治阳黄证，重用大黄是一种最好的治疗方法。

7 泻热逐水，主诸留饮痰浊

大陷胸汤治阳气内陷，水热互结之结胸及留饮。大黄重用18 g为君；芒硝软坚为臣；甘遂为佐为使，直攻其水结，并取其清热软坚攻利经隧之水。己椒苈黄丸治水饮停于胃肠间，此方二便俱通，以达分消水饮之功。厚朴大黄汤治支饮胃实，大黄甘遂汤治水血俱结于血室，均取大黄消饮逐水之功。《千金要方》以大黄、醋、白蜜成丸，治水饮与寒气积聚在两胁时作痛者。所谓“满沟渠，必决堰而泄之也”。

8 清热解毒，主痈肿疮疡

《金匮要略》首载大黄牡丹汤治肠痈的脓未成阶段，用大黄清下利热，以丹皮、桃仁凉血化瘀，配瓜子化其痈脓，芒硝软其坚结。后世医家用大黄清热解毒者更是屡见不鲜。《太平圣惠方》治小儿热毒痘疮方，单用大黄一味；《大明本草》谓可“敷一切疖疮肿毒”；《本草经疏》称其为“泻伤寒、温病、热病、湿热，热结中下二焦，……及湿热胶痰滞于中下二焦之要药，祛邪止暴，有拨乱反正之殊功”。

9 表里双解，主表证未解，内有实热积滞

桂枝加大黄汤为解表攻里之剂。桂枝汤中加入大黄，颇有承气汤意境。本方治太阴腹痛，为伤寒表证之太阳转入太阴。桂枝则可引阴出阳以解表，加大黄以通阳明之腑，以下内陷之邪热。总之，仲景方剂，因势利导是用药关键。

10 止咳平喘，主肺热痰阻

大黄用于肺热痰壅之喘咳，如《普济方》卷163大黄散；单用大黄研末调服。《太平圣惠方》卷6，用大黄(微炒)、五味子、车前子各1两，炼蜜为丸服。治肺脏气实，心胸壅闷，咳嗽喘促，大肠气滞。《名医别录》言大黄有“下气，除痰实”之功，肺与大肠相表里，肺气壅塞，痰热阻肺而喘咳者，取大黄苦寒泄降之性，荡涤肠道积滞，腑气通则肺气降，痰浊消，喘咳遂息。

11 化痰排毒，主代谢与内分泌疾病

高血压，高脂蛋白血症，肥胖症，糖尿病，心脑血管疾病，多由瘀血痰浊内阻，脏腑生理功能发生改变，经络、血管及各种排毒管道不畅，“不通则病”。姜良铎教授指出：“大黄泻热通便，化痰祛瘀，可通行十二经络，增强机体的新陈代谢，打通人体内的各种排毒管道，并通过主管道——消化道将体内痰瘀浊毒排出体外。”单味大黄有确切的降脂作用[3]97；血糖升高，尿糖高，对血中之糖，一应开流，增加血糖的利用、贮存、转化，二宜截源，减少肝糖元分解及糖异生，经众多药物筛选，惟大黄具此功效。刘河间善用大黄治疗消渴，并指出：“服后以微利为度，不可多利。”实为经验之谈。

12 清肠通便，主延年益寿

汉代学者王充既有“欲得长生，肠中常清，欲得不死，肠中无渣”的名论。现代学者研究认为，肠道废物积滞与毒素的吸收是造成很多疾病与早衰的重要原因。大黄“推陈致新”，通利水谷，调中化食。“安和五脏”实乃通中寓补，如坚壁清野而毒无由生，真谓之却病延年之良药也。药理研究发现[3]29，大黄中的大黄鞣质和儿茶精类化合物有较强的超氧化合物歧化物活性，对体内超氧负离子自由基有较强的清除率；对其生成反应有较强的抑制率；大黄多糖有明显促进机体免疫功能，对心血管病有防治作用，具有多种延缓衰老的生物活性。

[1] 魏文浩.姜良铎教授应用四维药辨治急症验案举隅[J].环球中医药，2011，4(2)：129-130.

[2] 陶御风.临证本草[M]．北京：人民卫生出版社，2005:140．

[3] 吕志杰.大黄实用研究[M]．北京：中医古籍出版社，1994．