走出颈椎病的误区

管恩福 陈云华

颈椎病是因颈部椎间盘退行性改变并因劳损或感受风寒湿邪加重退变, 导致颈部动、静力平衡失调,产生椎间盘突出或膨出、韧带钙化、骨质增生, 从而刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而出现的一系列临床症状和体征的综合征。据1992年的调查显示, 中国颈椎病的患病率平均为17.3%[1], 50岁以上的人群中一半以上有程度不等的颈椎病症状。颈椎病的治疗主要有手术治疗和非手术治疗，目前认为90%左右的颈椎病可以采用非手术治疗[2]。颈椎病的非手术治疗主要是药物治疗、牵引治疗、针灸治疗、物理疗法、理筋手法、固定治疗、练功活动等，可见中医传统手法治疗是中医药治疗颈椎病的主要手段之一。多项研究表明, 中医传统手法通过作用于局部体表可以影响到所连属的脏腑、组织, 调节机体的生理功能, 使百脉疏通, 五脏安和, 达到治疗效果[3]。

颈椎病作为一种常见病、多发病，在临床与现实生活中却存在很多误区，本文结合笔者近20年诊疗10.5万例以上颈腰椎病患者的经验从发病、诊断、治疗、预防调护等方面来探讨这些对颈椎病不准确的认识。

1 颈椎病发病认知误区

在颈椎病发病认知方面的主要误区是认为颈椎病是老年病，从而忽视对年轻人颈椎病的诊治。

颈椎病与颈椎椎间盘退行性改变有密切的关系。由于颈椎的退行性改变与年龄具有一定的关系，使一些医生认为颈椎病是老年病，从而忽视对年轻人颈椎病的诊治。实际上，颈椎病固然与年龄有很大关系，临床上也确实发现颈椎病多发于老年人，但低龄颈椎病人并不少见。近年来该病的患病率越来越高, 且发病年龄不断提前[3]。王立公等[4]将2005～2008年来广州军区广州疗养院体检并做了病史调查、颈椎X线平片及经颅多普勒超声检查的1 689例地方中青年工作人员(20～40岁)分成公务员组和普通人群组，公务员组颈椎病发病率29.06%，普通人群组颈椎病发病率为13.56%。北京高校博士生健康状况调查显示[5]：颈椎病在博士生群体中发病率渐高达到17.77%。高秀珍等[6]研究显示，青少年颈椎与颈椎病相关症状流行形势值得关注, 已对青少年身心健康构成潜在性威胁, 发病有上升趋势。崔立津等于2006年3月至2008 年2月间, 对武汉地区26所中小学校在校学生进行了颈椎生理健康状况与颈椎病相关症状流行病学抽样调查,显示，在4681 名中小学生中, 发现颈椎异常者1362例, 占29.1%。颈部颈椎异常者患病人数大致随年龄阶段的增长而呈上升趋势, 青少年颈椎相关症状发生率在4681例中小学生中, 发生颈椎相关症状者2748例, 占58.7%。青少年颈椎病相关症状发生率随不同的学习阶段而变化, 随年龄的增长而增高, 即高中学生相关症状发生率比初中生高, 初中生相关症状发生率又比小学生高[7]。在笔者近年来接诊的颈椎病人当中，40岁以下患者人数过半，其中年龄最小的只有11岁。

颈椎间盘的退变是颈椎病的病理基础, 而正常椎间盘的退变大约发生于25～30岁[8]。 毕春宇[9]认为青少年的颈椎间盘提前退变应继发于其他因素，有如下原因: (1)学习负担重, 经常伏案读写。此因素多见于考研的学生群体。(2)长时间操作计算机。此因素多见于上网的学生群体。(3)日常生活习惯不良, 姿势不正确。(4)缺乏体育锻炼。(5)其他因素, 包括营养、感染等。以上因素均可导致维持颈椎稳定和承重的椎体、附件、韧带等组织结构发生退变, 从而发生颈椎病。

因此，应加强对青年与少年群体颈椎病的认识，在有疑似颈椎病症状时注意排查颈椎病，一旦确诊颈椎病则积极治疗。

2 颈椎病诊断的误区

颈椎病诊断的误区主要表现在如下几方面：

2.1 根据影像学检查直接诊断颈椎病

由于目前X线平片、CT、MRI等影像学检查在颈椎病的诊断中广泛应用并发挥着重要的作用[10,11]。有的医生过分依赖影像学检查而忽视病人症状表现与体格检查而导致误诊。有些医生通过影像学检查发现颈椎曲度变直、长骨刺或增生、颈椎椎间盘突出或膨出等，就诊断病人为颈椎病。

根据2007年发布的《颈椎病诊治与康复指南》[2],颈椎病是指:颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。其中提出的各类型颈椎病临床诊断标准中，都是临床表现与影像学诊断结合。如对颈型和神经根型的诊断标准为:颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。神经根型：具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。

实际上根据《颈椎病诊治与康复指南》的诊断标准，大部分颈椎病的诊断可以明确。很多医生针对片面依靠影像学检查这一误区提出了见解。甘义明[12]指出，临床表现与影像学所见相符合者, 可以确诊。具有典型颈椎病临床表现, 而影像学所见正常者,应注意排除其他病患后方可诊断颈椎病。仅有影像学表现异常, 而无颈椎病临床症状者, 不诊断为颈椎病。各种影像学征象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值, 但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变不诊断为颈椎病。放射科医师可根据X射线表现对颈椎的退行性变进行描述, 而颈椎病的诊断则由临床医师作出。齐伟等[13]认为，颈椎病的诊断,须在定病的基础上进一步定位,以利选择针对性治疗措施。定位是通过症状、体征、影像学检查合参的办法实现的。症状是最值得信赖的。体征受人为因素的干扰很大,必须力求客观,尤其是触诊,不能把所有的骨及关节的位置改变都视为异常,压痛的意义远远大于位置的异常。先天的变异及后天机体已适应的移位均视为正常,不可予以整复,否则会引发新的临床症状。朱宗元教授认为, 颈椎病不仅仅局限于患者骨质的改变, 有些可能是颈椎微小的病变而引起的一些症状群, 用西医的诊断方法可能并不能发现颈椎病灶, 影像学发现的病理变化和临床表现并非平行关系[14]。

笔者认为，影像学检查异常不等于会出现临床症状，生理性的老化常常导致颈椎曲度变直、长骨刺、颈椎椎间盘突出或膨出，椎间隙变性，这样的人常常没有明显的颈椎病的症状表现。应注意将正常的生理老化与颈椎病分开。正常的颈椎有正常的生理前屈，曲度变直意味着颈部的曲度不是正常的生理状态，但是原因比较多，如在肌肉劳损的时候由于肌肉痉挛也可以造成生理曲度变直，颈椎病也可以造成曲度变直，通过相应的检查可以区分。颈椎长骨刺,而无任何症状, 就可能只是一种正常生理退行性变征象。颈椎病是一种比较复杂的颈椎病变导致的临床综合病征, 要为颈椎病下诊断, 既要看X线平片上的异常变化, 更要根据颈椎部位的病理变化引起的神经系统和椎动脉等受到刺激或压迫所出现的相应的临床症状,结合望闻问切四诊合参，进行综合分析后方可下结论。触诊骨与关节两侧肌肉是否异常是检验错位是否存在的有效办法。影像学检查只能作为排除疾病和证实查体是否正确的辅助,不可过分依赖。阅片时必须首先排除人为因素所致的假阳性。其中颈椎失稳是主要评价条件。

2.2 交感型颈椎病容易漏诊或误诊

交感型颈椎病诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标[2]。有些颈椎病无颈部症状，但表现出类似心脏病、高血压、美尼尔综合征等表现。杨学双[15]提出了颈椎病的几大假象有吞咽困难、高血压、乳房疼痛、下肢瘫痪或排便障碍视力障碍等。

笔者在临床中碰到过不少颈椎病导致的心悸、血压高、头晕耳鸣的病人。很多人按心脏病、高血压、美尼尔综合症治疗多年无效，经手法调治颈椎很快治愈。由于一些交感型颈椎病的颈椎改变比较细微，一般影像学检查诊断可能无法显示异常。因此要加强触诊知病，笔者认为，用手治病必须能摸出病来，同时结合病人的症状表现全面认识病情。这样能够将一些非典型的颈椎病如颈源性头痛、颈源性高血压、颈源性心脏病、颈源性眩晕等辨识出来。

3 颈椎病治疗的误区

颈椎病治疗的常见误区较多，现将几种典型的误区阐述如下：

3.1 手术决策指征过于宽泛

手术在颈椎病治疗中发挥着重要的作用。但有的医生将颈椎病的手术指征定得过于宽泛。如手术广泛应用于骨髓型颈椎病的治疗[16]。其他类型的颈椎病也有很多采用手术治疗者。颈椎病的治疗上，手法选择和手术决策存在很大的争议。

由于脊髓型颈椎病病变部位脊椎各关节稳定性较差, 如在不适当位置施以旋转扳法, 或用力过猛, 会使相应脊椎后关节滑脱而加重病情, 因此长期以来脊髓型颈椎病被列入手法治疗的禁忌证范围。近年来, 随着众多学者对传统手法认识的不断深入和手法操作的进一步改良, 已有研究者逐步开展了脊髓型颈椎病的手法治疗研究。如范东等[17]应用孙氏手法治疗脊髓型颈椎病50 例, 手法治疗总有效率达90%。

张世明教授在颈椎病的手术治疗指征上有自己独到的标准, 即脊髓型颈椎病患者, 如出现脊髓变性,导致临床病理征阳性, 并且经手法治疗后仍进行性加重者, 才考虑手术治疗[18]。其他型颈椎病均可采用手法治疗。一些找笔者治疗的颈椎病患者中常有被某医院强烈建议手术治疗的，结果有些患者经笔者使用手法治疗结合辨证内服中药1～2疗程后就康复了。

笔者主张，治疗颈椎病应中西医并存分用。一般颈椎病应首选中医方法进行治疗。如神经根型颈椎病、椎底动脉型颈椎病等均可采用中医方法取得良好的效果。而脊髓型颈椎病一般应采用手术疗法，但也有中医综合疗法治愈脊髓型颈椎病的报道。病情严重者要根据患者的需求，具备手术指征但不愿意手术者可以尝试中医疗法，在中医疗法确实无效时再选择手术治疗。不具备手术条件但症状严重者，应考虑传统疗法。

3.2 手法治疗可能导致医源性损伤未得到重视

目前手法治疗颈椎病在国内十分普遍,但缺乏行之有效的规范化诊疗标准[19],由于国内从事非手术治疗的很多医生在现代医学的基础方面不足，手法治疗方法繁多和混乱, 有些治疗方法甚至会带来医源性损伤，加重病情。因此，要加强手法的规范性研究，明确各种手法的适应范围，同时大力推行安全性高的手法。医者要不断提高手法技巧，笔者主张用手治病必须能用手摸出病来，同时把握好手法的适应证与禁忌证及使用的准确型，尽可能结合病人的生理特点运用轻巧的手法促进复位，避免使用粗暴的手法。大部分脊髓型颈椎病在手法治疗时容易出现危险。寰枢椎失稳导致的很多颈椎病在行手法治疗时注意手法轻巧，避免因治病产生损伤。不能用手摸出病来而用手治病，危险难料。根据不同病情运用不同方法治疗，如筋伤运用理筋手法，骨错运用正骨手法，而水肿则适合药物疗法。

3.3 颈椎病的治疗忽视胸椎与腰椎的影响

一般针对颈椎病的治疗往往局限在颈椎上，很多人忽视对整个脊柱的诊治。孙永章等[20]对448例颈胸椎X线片测量结果显示, 87% 之颈曲变异的颈椎病, 有胸椎超5度以上侧凸, 表明胸椎侧凸是继发颈椎不稳的重要原因, 此原因与伏案及单一上肢运动关系密切, 也可能与习惯侧卧睡眠有一定关系,胸背损伤是颈椎病值得重视的病因之一。人体是一个统一的整体。颈椎病常常与胸椎、腰椎病相互影响。颈椎失稳可能带来相应的胸椎失稳与腰椎失稳。因此颈椎病的防治不仅要重视颈椎，还应重视整个脊柱的情况。笔者在颈椎病治疗中发现很多颈椎病病人同时存在胸椎错位及腰椎病的问题。故在颈椎病治疗时同时应根据病人情况调整胸椎以及积极治疗腰椎病。

此外，颈椎病的治疗上，有的医生过度采用止痛药物来缓解颈椎病造成的疼痛并运用各种方法消除骨刺，是不适宜的。止痛药的作用，疼痛症状虽暂时缓解，但病根未除，膨出的颈椎间盘逐渐压迫脊髓，会造成肢体功能障碍，在颈椎病的病程中，椎间盘蜕变导致颈椎失稳，引起一系列相关症状，但另一方面机体通过椎体骨质增生(骨刺)来增加椎间的接触面积，达到稳定代偿。骨刺的出现对机体是一种保护性反应，还给患者带来了好处。盲目进行消除骨刺的治疗是不适宜的。

4 预防调护的误区

预防调护的误区主要是轻视预防与错误的锻炼方式。

4.1 轻视预防

很多人对预防颈椎病不重视，一些医生在颈椎病治疗中对病人的预防调护教育不够。流行病学研究显示，伏案时间长、工作姿势不当、年龄、睡枕不适、生活姿势不当、不参加体育锻炼为颈椎病致病危险因素[21]。伏案角度及伏案时间与颈椎病患病密切相关[22]。因为长时间的头颈前伸、低头或仰头可破坏颈椎的生物力学平衡,处于不稳状态[23];并且随着颈椎屈曲角度的增加椎间盘压力及后纵韧带张力增加,两者的退变加剧和颈背部肌肉的疲劳度增加[24]。张雅萍等[25]提出颈椎病发生的相关危险因素为:职业、睡眠习惯、精神紧张度、颈椎发育性因素、颈部外伤、颈部受凉、颈部锻炼、年龄。王海泉等[26]认为，使用计算机频率、年限、日均使用时间为颈腰椎病致病的计算机危险因素。减少持续伏案时间,减小低头角度,注意良好的工作和生活姿势、调整睡枕,加强体育锻炼尤其是颈项部的体育锻炼。

针对颈椎病的预防，笔者建议，起居有常，饮食有节。避免颈椎长时间处于不合适的体位。如电脑运用过程中应端正姿势，劳逸结合。运用笔记本电脑时可以安装笔记本电脑支架或用书垫使笔记本具有一定的倾斜度方便端正姿势使用。睡眠时选择合适的枕头，并在不同体位采用不同的高度，侧卧枕头高、仰卧枕头略低，以保证颈椎舒适放松为度。

4.2 错误的锻炼方式

有些人认识到预防颈椎病的重要性，采取各种活动颈椎的锻炼方法。但有些锻炼方式可能造成颈椎磨损而致病。

在颈椎病患者的康复方法中, 体育(有氧) 运动康复法是见效快、 完全康复或少复发最有效的康复方法[27]。但是运动疗法并不是万能的, 有些类型的颈椎病并不适合过多运动。如对患有交感型、椎动脉型颈椎病的患者来说,应当避免颈部的过多活动。因为这两型颈椎病的基本原因是颈椎的不稳定, 过多活动颈椎, 只能是颈椎的稳定性变得更差,使症状加剧。应当采取静态颈部肌肉锻炼法来增强颈椎的稳定性。而对于患有脊髓型颈椎病的患者来说, 颈部的活动应当尽量限制在最低水平, 因为此时患者的脊髓已经受到突出的椎间盘、骨刺、肥厚的黄韧带的压迫, 颈椎的每一次屈、伸活动, 都是对受压迫的部位的刺激和冲击[28]

不合理的锻炼方法如头部转圈等有可能加大颈椎磨损，加速非正常骨质增生的增长。笔者建议颈椎病患者及长期伏案工作者每小时做1-2分钟左右的仰头练习可取得较好的效果。

5 总结与展望

颈椎病近年来发病率呈逐渐上升的趋势，但很多人在颈椎病的病因病机、诊断、治疗、预防调护等方面存在很多误区。颈椎是心脑供血的桥梁，颈椎失稳是造成各种颈椎病的主要原因。长期伏案工作、外感风寒、汽车追尾碰撞、饮食结构不平衡等均可导致颈椎失稳。为了遏制颈椎病发病率的不断发展呈上升趋势，应当从防、治两方面着手。大力宣传颈椎病的流行病学情况及危害性，提高全体人民对颈椎病危害的重视程度，积极开展对颈椎病的防范措施，提醒长期伏案工作者低头工作半个小时到1个小时后需要稍事休息，并积极参加体育锻炼，增加合理的颈部活动，减缓颈椎退行性改变的时间。对已发生退行性改变及已患颈椎病的患者，在提高对疾病危害性认识程度的同时，积极开展各种积极有效的治疗措施，延缓疾病的发展及改善症状，提高生活质量。同时，不断提升医务人员的素质，明确颈椎病的诊断，进一步明确各种治疗方法的适应症与治疗范围，采用合理的手段治疗颈椎病，提高颈椎病的治愈率，同时对不具备手术指征的颈椎病推广行之有效的手法治疗方法。

[1] 孙宇, 陈琪福. 第二届颈椎病专题座谈会纪要[J] . 解放军医学杂志, 1994, 19(2) : 156-158.

[2] 李雷. 《颈椎病诊治与康复指南》解读[J] . 中国实用乡村医生杂志,2007, 14(12) : 45-47.

[3] 卢志明, 唐占英, 叶秀兰，等.颈椎病的发病机理及传统手法治疗研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2011,19(1):61-64.

[4] 王立公,常双超.广州市中青年不同人群颈椎病发病率的调查研究[J].中国疗养医学,2010, 19 (5)：473-474.

[5] 李玉衡.北京高校博士生健康状况调查[J].首都医药，2007,(6):8-10.

[6] 高秀珍, 崔立津, 袁烽, 等.武汉地区青少年颈椎与颈椎病相关症状流行病学[J].调查护理学杂志(外科版)，2009， 24 (16)：34-36.

[7] 崔立津, 袁烽, 胡永峰,等.对6- 18岁少年儿童颈椎与颈椎病相关症状流行病学抽样调查报告[J].湖北中医学院学报，2010， 12(4)：57-59.

[8] 眭承志, 王彦伟, 肖红, 等. 青少年期颈椎病发病原因初探[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2005, 13(1) : 97- 98.

[9] 毕春宇.青少年颈椎病的影像与临床表现探讨[J].中国学校卫生，2010，31(10)：1269-1270.

[10] 杜江榕, 李继云, 李文革, 等.影像学在诊断颈椎病中的应用[J].华西医学，2010, 25(5)：871-873.

[11] 兰永刚, 金卫东.颈椎病的影像学诊断及评价(附100例分析) [J]. 吉林医学，2010， 31(20)：3230-3231.

[12] 甘义明, 王丽娜, 陈伟. 大学生颈椎病217例临床分析[J]. 吉林大学学报: 医学版, 2008, 34(4) : 614-615.

[13] 齐伟,王朝辉.颈椎病的诊治体会[J].长春中医药大学学报，2009,25(6):881-882.

[14] 杨巧芳, 杨荔勇, 董秋梅,等.朱宗元教授治疗颈椎病经验[J].中华中医药学刊，2010,28(10)：2057-2058.

[15] 杨学双.颈椎病的诊断与针灸治疗中国医药指南[J].2010， 8 (32)：274-275.

[16] 黄伟东，王春江． 颈前路手术治疗脊髓型颈椎病研究进展[J].包头医学院学报，2011，27 (2)：130-132.

[17] 范东, 张淳, 孙树椿. 手法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效观察[J].世界中医骨科杂志, 2006, 8(2) : 28-30.

[18] 刘昕.张世明教授诊治颈椎病的临床经验[J].四川中医，2010， 28(10)：12-13.

[19] 苟海昕，高翔，吴弢.颈椎病手法治疗概要[J].中国中医骨伤科杂志，2010， 18(8)：64-66.

[20] 孙永章，韦以宗，韦春德，等.颈椎病病因探讨——颈曲与胸椎关系X线片测量分析[J].中华中医药杂志，2005，20(2)：118-120.

[21] 仲卫红，冯居平，陈水金，等.福州市中青年伏案工作者颈椎病的流行病学调查及危险因素的研究[J].中国中医骨伤科杂志，2010,18(2)：50-51.

[22] 吴德升,芮永,林研. 陆家嘴地区金融从业人员颈椎病现状的流行病学调查和预防对策的研究[J].脊柱外科杂志,2006,4 (3): 150-151.

[23] Pal GP, Sherk HH. The vertical stability of the cervical spine[J]. Spine, 1988, 13: 447-449.

[24] Kumaresan S, Yoganandan N, Pintar FA,et al . Contribution of disc degeneration to osteophyte formation in the cervical spine : a biomechanical investigation[J]. J Orthop Res, 2001, 19: 977-910.

[25] 张雅萍,李康秀,张志英,等.兰州市22 个职业从业人员颈椎病的流行病学调查[J].临床荟萃,2008,23 (12)：868-870.

[26] 王海泉,孙广恭,孟迎春.山东省某中学教师使用计算机情况及其与颈腰椎病的关系[J].职业与健康, 2009,25(21)：2293-2296.

[27] 孙桂芳, 王鲁青. 运动处方对颈椎病的康复效果研究[J]. 现代康复, 2001,5(9): 108-110.

[28] 林延敏, 尹小俭.运动与颈椎病的研究进展[J].体育科技文献通报,2010，18(7)：129-131.