侧脑室穿刺脑脊液外引流术联合尿激酶注入治疗脑室出血148例

黄春刚 张国栋 刘维田 郑建辉 周 晋 常久魁

(河北省唐山市丰润区人民医院脑外科，河北 丰润 064000)

2003-03—2008-06，我们行侧脑室穿刺脑脊液外引流术联合尿激酶(UK)侧脑室内注射治疗脑室出血148例(两侧脑室穿刺引流56例，单侧脑室穿刺引流92例)，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 148例均为我院脑外科住院患者，男99例，女49例;年龄44～82岁，平均64.21岁;既往有原发性高血压史138例;入院时格拉斯哥昏迷分级(GCS)3～5分12例，6～8分49例，9～12分69例，13～15分18例;平均血压24.0～29.3/14.0～18.7 kPa(180 ～220/105～140 mm Hg);原发性脑室出血36例，继发性脑室出血112例;单侧脑室出血52例，双侧脑室出血59例，第四脑室出血18例，双侧脑室出血同时合并第三、第四脑室积血19例;中脑导水管积血合并脑积水15例，脑内血肿破入脑室8例。

1.2 诊断标准 参照《外科疾病诊断标准》［1］。于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高;病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶病状;多有原发性高血压史;CT应作为首选检查;腰穿脑脊液多含血和压力增高(20%左右可不含血)。

1.3 治疗方法 入院90 min内均行一侧或两侧额角入路侧脑室穿刺脑脊液外引流术。手术方法:常规消毒后，额角穿刺点注射1%利多卡因3 mL，用颅锥刺破头皮，钻透颅骨，用颅锥刺破硬脑膜，在导针辅助下，选择10号或12号一次性颅脑引流器(威海村松医用制品有限公司)置于侧脑室中，深度大约5～6 cm［2］。视积血量多少，在引流管置入的一端剪2～3个侧孔，防止引流管被脑组织或血块堵塞。术后2～12 h给予注射用UK(山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H20013020)4万单位加入0.9%氯化钠注射液(安徽双鹤药业有限责任公司，国药准字 H34023609)3 mL中自引流管向侧脑室内注射［3］，夹闭1.5～2 h后开放，引流瓶置于耳屏上15 cm左右高度。术后予常规吸氧、血压及心电监测、抗生素、脱水、降颅压等治疗，烦躁者予镇静治疗。因病情需要行气管切开术23例，予呼吸机辅助治疗13例，术前对8例脑内血肿破入脑室患者行脑血管造影时发现脑血管畸形2例，先行侧脑室穿刺脑脊液外引流术后，行脑血管畸形切除术1例，病情平稳后转上级医院继续治疗1例。术后6个月观察疗效。

1.4 观察指标 观察术后生命体征、病情变化。术后6个月根据日常生活能力(ADL)分级法［4］判定康复情况。独立:100分;轻度依赖:75～95分;中度依赖:50～70分;重度依赖:25～45分;完全依赖:0～20分。

2 结果

本组148例，死亡9例，存活率93.92%。术后合并颅内感染11例，肺部感染19例，并发症发生率20.27%。术后6个月ADL分级:独立32例，轻度依赖57例，中度依赖34例，重度依赖11例，完全依赖5例。无因注射UK脑室内再次出血病例。平均住院时间32 d。

3 讨论

3.1 脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。对于脑室内出血量小，意识清楚，颅内压增高不明显，CT扫描脑室无扩大的患者，通常采取反复腰椎穿刺或腰大池持续引流治疗，将脑室内的出血迅速排出颅外，解除头痛症状，避免脑积水等并发症发生，短时间内可治愈。对于脑室出血较多的患者，病情随着出血量的增多而加重，积血很容易堵塞室间孔、中脑导水管、第四脑室等，迅速引起脑积水，颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命，死亡率较高［5］。所以，迅速降低颅内压，及时清除血肿，解除积血块对脑组织的压迫，恢复脑脊液循环通路是挽救生命的措施之一。

3.2 侧脑室穿刺脑脊液外引流术损伤小，手术时间短，平均手术时间22 min，在基层医院均可完成。对于昏迷程度不深，可配合手术治疗的患者，可在床旁行手术治疗;对意识不清，烦躁或昏迷程度较深，有呼吸障碍的患者，宜采取气管插管，全麻条件下手术治疗;对于术后不能在短时间清醒的患者，应及时行气管切开术，保证呼吸道畅通。

3.3 手术中一定要判断引流管是否置入侧脑室腔中。对于脑室中积血未完全铸型，脑室中仍有脑脊液的患者，按照一定的角度和深度放置引流管，当引流管尾端有血性脑脊液喷出或流出，表示已放入脑室中。对于侧脑室有较多积血或血肿已铸型的患者，手术中一定要注意穿刺时的手感、进针的角度和深度。有时虽然引流管一端已经置入侧脑室中，但因为引流管侧孔被堵塞，积血无法流出，不好判断引流管是否误入脑组织内，可用5 mL一次性注射器缓慢试抽一下，如果没有脑脊液或积血流出，需调整角度重新穿刺，或在对侧再次穿刺置引流管。术后进行头颅CT扫描，根据扫描情况对症处理。

3.4 侧脑室穿刺脑脊液外引流术后2～3 h病情无变化或CT扫描确认脑内血肿无增多、引流管位置放置正确的情况下，将UK稀释后由引流管注入脑室内，并且夹闭引流管1.5～2 h后开放，观察并记录引流出积血的量和颜色，每日2～4次。4～8 d后脑室内的积血基本消失，在侧脑室不扩大，中脑导水管、第四脑室均畅通，脑脊液呈无色或淡黄色情况下，夹闭引流管48 h［6］，如果患者没有意识障碍，颅内压无增高，可拔出引流管(用手指压迫头皮切口拔出引流管，严密缝合头皮防止空气进入颅内)。

3.5 侧脑室穿刺脑脊液外引流术后常见的并发症为颅内感染，以脑室炎最为常见，有资料表明其发生率为6% ～40%［7］。脑室炎使全身状况恶化，脑水肿加重及脑组织继发性损伤，为脑室出血死亡的重要原因。感染的因素有以下几个方面:①脑室出血尤其是继发性脑室出血后，住院时间较长，全身情况较差，免疫力下降。②术后向脑室内注射UK，操作过程易引发感染。③脑室内出血较多，引流时间较长。

3.6 本观察报告死亡9例。脑室内出血较多，形成脑疝，双侧侧脑室放入12号引流管抽吸出积血后，病情未好转，呼吸循环功能衰竭死亡5例;双侧侧脑室钻孔放入引流管抽吸出积血后，复查CT见脑室内积血明显减少，引流管放置满意，但脑组织肿胀明显，脑室系统变小，予脱水等积极抢救措施未能挽救生命3例;患皮肤病多年，手术后合并颅内真菌感染死亡1例。

总之，侧脑室穿刺脑脊液外引流术联合UK脑室内注射治疗脑室出血方法简单，操作方便，安全有效，值得临床推广。

［1］贝政平，何继永，杨骏.外科疾病诊断标准［S］.2版.北京:科学出版社，2007:549.

［2］陈军，陈覃，司宪平，等.CT引导微创钻颅穿刺引流术治疗急性高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12(1):48-49.

［3］张俭宁，赵崇智.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究［J］.中华神经外科杂志，1991，7(4):295-296.

［4］孟新科.急危重症评分—评分、预测、处理［M］.北京:人民卫生出版社，2008:312-314，314-319.

［5］谢兴安，曾凡川，杨天成.微创技术治疗高血压脑出血的体会:附146例报告［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(7):435-436.

［6］孙永全，李彤，顾征，等.介入结合血肿穿刺治疗颅内出血性脑血管病［J］.中华神经外科杂志，2008，24(3):172-174.

［7］徐鹏，丁宁，赵松强.脑室内出血引流术后脑室炎的治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12(11):704，封3.