中西医结合治疗肩关节周围炎70例

张永涛 朱建华

(河北省内丘县中医院疼痛科，河北 内丘 054200)

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)又称粘连性肩关节炎、漏肩风、凝肩、冻结肩、五十肩等。肩周炎不是独立的疾病，而是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。好发于40岁以上患者，以50～70岁中老年人发病率最高，女性多于男性(3∶1)，左、右肩均可发病，部分患者为双肩［1］。肩周炎临床特征为疼痛，肩关节活动受限，疼痛向患侧上肢、肩背部放散，日轻夜重，影响正常生活和工作。肩周炎有自愈性，病程不一致，有的数月后好转，有的则需数年，部分患者可留有后遗症。2006-09—2009-09，我们采用中西医结合治疗肩周炎70例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组70例均为我院疼痛科门诊患者，男21例，女49例;年龄41～75岁，平均58岁;病程1个月～2年;伴有肩关节粘连16例。

1.2 诊断标准 50岁左右，有肩部损伤史或曾有局部固定史，或有偏瘫史，受寒、受潮湿史。缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠;上举外展及肩部旋转活动受限，其中以外旋受限尤著，在急性期以肌肉挛缩为主，慢性期以肌肉痉挛为主;日常生活如梳头、穿衣、束带、举臂等动作均感困难。肩前方、肩突、肩峰下、结节间沟、三角肌附着处、肩胛骨内上角、四边孔左右、肩胛间等处有压痛;关节外旋、内旋、外展、上举均受限;三角肌及冈上、冈下肌均有不同程度萎缩。X线摄片检查示肩胛冈轴线与肱骨轴线夹角＜140°，肱骨大结节骨质疏松或囊变或大结节钙化［1］。

1.3 治疗方法 主要包括中西药物治疗、中医手法治疗及西医注射治疗，同时指导患者肩关节进行功能锻炼。患者首先接受中西药物治疗，同时手法治疗，若效果不明显再进行注射治疗。

1.3.1 中西药物治疗 包括中药外敷、内服及西药口服。外敷中药药物组成:威灵仙、木瓜、姜黄、延胡索、伸筋草、透骨草、红花、羌活各20 g，川乌头、草乌头、杜仲、桑寄生各15 g。共研为末，醋调成糊状，涂于患处，每日1次。内服中药予独活寄生汤加减，药物组成:独活9 g，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、白芍药、生地黄各 6 g。日 1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。西药应用非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089)0.3 g，每日早晚2次服。以上治疗均12 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3.2 手法治疗 在炎性肿痛期，于软组织损害性压痛点和神经处，如前、中斜角肌在第3～7颈椎(C3～7)横突附着处，冈上肌、冈下肌、大圆肌在肩胛骨脊柱缘附着处，以及肩胛上神经点、腋神经点等处做点穴、捋顺及提捏等轻手法［2］。在炎性痉挛期，除上述手法外，还要用肌腱袖及肱二头肌长头、短头坐姿定点顿拉法，肩胛提肌、菱形肌卧位定点牵伸法，每个部位做1～2次即可［2］。手法治疗12 d为1个疗程，治疗1个疗程。

坐姿定点顿拉法操作:①患者取端坐位，患肢(以右侧为例)肩部外展(肌腱袖、肱二头肌长头或短头分别外展60°、45°、30°)。助手立于患者前方，两手并行，掌心向下，虎口相对，以拇指指腹压住肱骨大结节(肌腱袖)或肱骨结节间沟(肱二头肌长腱)或肱骨喙突(肱二头肌短腱)作为顿拉手法(双关节伸展运动)的支点。医者用双手紧握患肢腕部与手部，使患肢掌心向后，呈肩外展屈肘屈腕姿势。②令患者在肩外展姿势下做伸肘伸腕运动。在患者肘腕接近伸直时，医者两手顺势迅速助力，此刻可听到肌腱的弹响声，手法告毕。③医者用掌揉法松解患者肩部与肩胛部肌肉，再用点穴法松解其C5～7横突处前、中斜角肌肌起点，有明显的镇痛效果。

侧卧位定点牵伸法操作:①患者健侧卧位，躯干略向前屈曲。助手双手掌心向前，五指伸开，拇指相对呈“八”字形，以指腹向前上方按住患者肩胛骨内上角(肩胛提肌肌止)或者肩胛冈脊柱缘(小菱形肌肌止)肌附着处。医者站于患者头侧前方，用双手分别握住患肢手腕与手指，向其头部颞侧方向准备牵伸姿势。②令患者患侧上肢徐徐向前上方举臂，待即将伸直时，医者借势迅速发力将患肢拔直，助手双手拇指用力按压，此刻顿觉肩胛松动之感，手法告毕。③掌揉冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌及大菱形肌，使肩胛骨保持松解，平卧片刻。

1.3.3 注射治疗 对肩周疼痛特别严重的患者如夜间影响休息及肩关节粘连可用本法。本研究中不主张所有病例都予注射治疗。注射治疗包括痛点注射、肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞。痛点注射适用在肱骨大结节、肩胛下喙突、三角肌滑囊处、冈下肌、肱二头肌长头及短头肌腱处寻找出明显的压痛点，用眼科球后针头快速穿透皮肤达病变深度，患者感到痠胀痛并扩散到平时疼痛的部位，注入消炎镇痛液［2%盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字 H37022147)5 mL、维生素 B12500 μg、复方倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字H20020595)3.5 mg、0.9%氯化钠注射液15 mL］3 ～5 mL，每周1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程。

腋神经阻滞操作:患者取端坐位，患肩外展45°角。取肩峰的背侧下方约4 cm为穿刺点，此处常有压痛，并可摸到一凹陷，相当于三角肌后缘、冈下肌和小圆肌外下缘及肱三头肌外侧缘之间。皮肤常规消毒，取长穿刺针对着喙突方向刺入，约深4～5 cm即可到达四边孔附近。如针尖触及肱骨外科颈后内侧而受阻，则应退针少许。经反复回抽无血，即可注入消炎镇痛液。

肩胛上神经阻滞操作:患者取坐位，手臂靠在椅背扶手上。有2种定位方法:①摸清整个肩胛冈，从肩胛骨内缘到肩峰的顶端，在冈上缘作一横线，通过该线中点作脊柱的平行线，经其外上方角的平分线上约1.5～3.0 cm处为穿刺点。②摸清整个肩胛冈及肩胛下角，沿肩胛冈作一横线，并将肩胛骨下角的平分线延长与冈上线交叉，将此两线所形成的外上角平分，在此分角线上1.5 cm处为进针点。定位后，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套用长穿刺针，经穿刺点与皮肤垂直刺入，向下内前方推进，直到喙突的基底部而受阻，然后再探肩胛切迹，由此滑进，深度约4～5 cm。针尖达肩胛切迹时，可有痠痛感向肩部上臂放射，但不需一定找到这种异感。抽吸无血后，注入消炎镇痛液。

1.3.4 功能锻炼 治疗过程中鼓励患者做肩外展、前屈、后伸、旋后等动作，坚持肩关节做“画圈”、“爬墙”、“手拉滑车”等动作。

1.4 疗效标准 痊愈:肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复;显效:肩部有轻微疼痛感，肩关节活动度明显改善;有效:肩部疼痛明显减轻，肩关节活动度改善;无效:治疗前后临床症状无任何改善［3］。

2 结果

本组70例，痊愈54例，显效11例，有效4例，无效1例，总有效率98.6%。

3 讨论

肩周炎属中医学痹证范畴，其发生与风、寒、湿、年龄、劳损、外伤、内分泌等多种因素有关。中医治疗针对其发病机制，以肝肾亏损、气血虚衰、血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭、劳损或外伤、瘀血阻络为外因。内服中药补肝肾，益气血，通经络，祛风湿。外敷中药祛风除湿，散寒，温经，通络，止痛，散结。传统中医手法治疗不仅可缓解局部肌肉痉挛，促进血液循环，加速局部组织的新陈代谢，将紧张痉挛的肌肉、肌腱拉长，剥离粘连软组织，从而促进炎症的吸收和消退，经络得以疏通，血气得以通畅。西医针对肩周炎疼痛机制，认为是当正常组织受到机械性压迫或化学炎性物质的刺激达到一定程度时，致使组织损伤产生某些化学致病物质(如组织胺、缓激肽等)，这些物质刺激了痛觉感受器，并由传入神经传入中枢而引起疼痛。此时患者血液中的儿茶酚胺浓度升高，导致骨骼肌和血管痉挛，形成恶性循环。在治疗上主要是尽早缓解患者疼痛症状，提高临床近期疗效，应用抗炎镇痛液注射有针灸及药物治疗的双重效应，起到抗炎镇痛、抗免疫、改善血液循环的作用［4］。非甾体类抗炎镇痛药能有效抑制局部的无菌性炎性反应，帮助缓解疼痛症状，从而达到止痛、吸收炎症、松解粘连之目的。中西医结合治疗肩周炎，临床疗效确切，安全有效，值得推广应用。

［1］宋文阁，傅志俭.疼痛诊断治疗手册［M］.郑州:郑州大学出版社，2003:318-322.

［2］王福根.Pain脊柱关节整复手法治疗软组织痛［M］.郑州:河南科学技术出版社，2009:114-115.

［3］李仲廉.临床疼痛治疗学［M］.天津:天津科学技术出版社，1994:432-435.

［4］徐军，汪玉平.肩周炎防治［M］.北京:金盾出版社，2004:57-58.