急诊输尿管镜下尿道会师术治疗前尿道断裂

王固新，夏利萍，夏昕晖，孙 璇，郑汉雄，曹 哲，谭明波

（广东医学院附属深圳福田人民医院泌尿外科，广东 深圳 518033）

尿道断裂是常见的泌尿系损伤，其合理的治疗方案尚未得到一致的意见，随腔镜微创技术的发展，内镜下尿道会师术作为一种微创手术，其手术创伤小、操作简单、可较好的恢复尿道连续性[1]，引起了泌尿外科医生的重视。我科2005-2010年采用急诊输尿管镜下尿道会师术治疗11例前尿道断裂取得一定疗效，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，均为男性，年龄19～59岁，平均36岁，致伤原因：会阴部骑跨伤8例，交通意外致伤会阴部3例，均为闭合性前尿道损伤，所有病人均在1～5 h来诊，伤后患者均有会阴部疼痛、下腹部肿胀、排尿困难、尿道出血等。入院时均不能排尿，用1%利多卡因尿道表面麻醉后试插F16～18导尿管均失败。3例行逆行尿道造影，其中2例可见造影剂从尿道断裂处外溢。

1.2 治疗方法 患者均急诊在硬外麻醉下行输尿管镜下尿道会师术，截石位，用F8～9.8输尿管镜直视下插入尿道，用生理盐水在适当压力下冲洗，先将尿道内血块冲洗出来，发现尿道断裂处，寻找尿道断裂的近端，将5F输尿管导管置入，在输尿管导管引导下输尿管镜通过断段进入膀胱，观察膀胱无破裂。拔出输尿管导管，置入斑马导丝于膀胱内，退出输尿管镜，将尿道外端斑马导丝穿入F18～20三腔气囊导尿管，导尿管沿导丝被推入膀胱，气囊注水30 ml，向外适当牵拉并固定导尿管，保持尿管的稳定，同时会阴部加压包扎，以减少尿道断裂处出血，应用抗生素、止血剂，同时口服乙烯雌酚防止阴茎勃起，留置尿管2～3周。

2 结 果

本组11例均一次手术成功，手术时间20～50min，平均35 min。术中见尿道部分断裂9例，完全断裂2例，术中均能找到近侧尿道断端。术后4例出现尿道出血，其中2例在术后3 d内出现，2例在一周时出现，增加尿管牵引张力和会阴部加压后出血停止，未行开放手术止血。术后2～3周拔出导尿管。拔出尿管后一周行尿道扩张术，8例扩张1～4次后排尿正常；3例2周后出现尿道狭窄，其中2例扩张6个月后排尿正常，1例尿道狭窄严重扩张失败后行开放手术切除狭窄段，术后恢复良好。11例随访6～12个月，均排尿正常，无尿瘘及尿失禁发生，有2例出现勃起功能减退，其中1例出现勃起功能障碍。

3 讨论

尿道损伤是泌尿外科急症，早期及时正确的处理，对减少创伤、提高疗效、减少并发症具重要意义。采用开放手术尿道吻合或尿道会师等术式，虽可早期修复尿道损伤，恢复尿道连续性，但手术具有创伤性，加重了患者的损伤，增加了并发症。尿道断裂的手术目的是恢复尿道的连续性，减少尿道损伤潜在并发症尿道狭窄和感染的发生。随微创腔内技术的发展，内镜下尿道会师术越来越受到重视。通过腔镜手术恢复尿道连续性的治疗方法已取得较好的疗效[1]，同时倾向于Ⅰ期手术[2]。输尿管镜较膀胱镜更细，更易进入尿道断段的近侧，输尿管镜沿着斑马导丝进入安全准确。输尿管镜进入到断端创面，用生理盐水冲洗积血和尿液，很少加重出血或盆腔组织损伤，减少感染的发生，同时减轻对支配阴茎血管、神经的损伤，减少性功能障碍的发生。输尿管镜进入膀胱后可探查膀胱情况，置入斑马导丝，沿斑马导丝推入气囊尿管，既准确又避免损伤尿道断段。

本组11例成功实施急诊输尿管镜下尿道会师术，均为前尿道断裂，术程顺利，均在50 min内完成。而同期所治疗的后尿道断裂因病情较复杂或全身情况差行开放手术或仅做膀胱造瘘。输尿管镜尿道会师术有以下优势：（1）输尿管镜较膀胱镜细小，对尿道的医源性损伤小，尿道管腔与输尿管镜间空隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野清晰，便于组织结构辨认。（2）输尿管镜较细，术中冲洗液相对较少，积血块和冲洗液易于流出，不易加重液体外渗。（3）置导尿管失败可立即改开放手术，并不影响手术效果。

术中寻找近端尿道断端是手术的关键，为确保手术成功还需注意：操作应轻柔，进镜困难时不要盲目进镜，直视下通过尿道断端或插入输尿管导管均不应盲目和暴力操作，以免加重损伤。进镜时紧贴尿道前壁进镜，不完全断裂尿道较易通过，球部环性碎裂和挫裂伤比较长的尿道镜体通过较困难，可稍开大冲水，可发现存在的孔道，通过孔道进入尿道近端，先将输尿管导管置入，如有尿液流出，可证实输尿管导管进入膀胱，输尿管镜再沿导管插入，确保输尿管镜一次性进入膀胱。冲洗液压力和速度要适当，以视野清晰为度，防止冲洗液过多进入创面加重外渗。术中使用斑马导丝，其表面光滑，弹性好，易于插入沿导丝放置导尿管。置入后，观察导尿管引流情况，了解是否通畅，确认导尿管进入膀胱后再气囊注水，应选用较粗的气囊导尿管，有利于膀胱冲洗和引流，有效降低术后尿道狭窄的发生。

分析本组病例的特点，我们认为，急诊输尿管镜下尿道会师术适应证是受伤时间短、伤情不重、较单纯的前尿道断裂，以及部分不完全后尿道断裂和一些医源性尿道损伤。对开放性尿道损伤以及活动性盆腔出血、会阴部血肿难易吸收、合并膀胱和其他脏器损伤、骨盆或下肢骨折不能取截石位者，宜根据具体情况采取开放手术。在其他合并伤严重而必须优先处理、病人生命体征不稳定等情况下，单纯膀胱造瘘也是一种简单、安全有效的处理。

术后尿道出血是输尿管镜下尿道会师术常见并发症，多出现在术后2 d～1周，本组有4例，考虑与尿道损伤后伤及尿道海绵体血管以及创面感染有关。增加尿管牵引张力和局部加压后出血停止，并加强抗菌治疗、口服雌激素以减少勃起，出血渐止，未行开放手术止血。尿道损伤无论何种手术方式均不能避免尿道狭窄和勃起功能障碍的发生，Mouraviev等[3]报道的尿道损伤患者中，尿道狭窄的发生率为29.5%（13/44），本组患者尿道狭窄的发生率为27.3%（3/11），与文献报道相彷。YU报道的13例尿道狭窄均经过直视下尿道内切开（DVIU）或开放手术，而本组仅1例需开放手术，余通过尿道扩张获得满意效果，可能与选择患者均为前尿道损伤而且大部分为部分断裂有关。ED是尿道损伤后影响患者生活质量的又一并发症，其发生与损伤程度和手术治疗有关，支配尿道海绵体的神经于前列腺部及尿道膜部后外侧伴随血管形成血管神经束，与尿道腔相距仅3～4 cm，极易在外伤和手术中受损。文献报道不同手术方式有不同的ED发生率（14%～56%）[2，4]，本组有2例出现勃起功能减退，1例勃起功能障碍为尿道狭窄严重扩张失败后行开放手术者，可能与损伤较重及开放手术有关，由于治疗病例较少且均为前尿道损伤病人，尚不足证明ED与手术方式有关。尿道损伤后主要的并发症为尿道狭窄和ED，本组的治疗结果提示预后与尿道损伤程度、手术方式密切相关。

我们认为急诊输尿管镜下尿道会师术治疗前尿道断裂具有创伤小、操作相对简便、能尽快恢复尿道的连续性、达到解剖复位、术后恢复快、并发症少的优点，是目前治疗前尿道断裂较好的术式，值得临床进一步的应用。

[1]孟 晓，邵国兴，秦荣良，等.尿道损伤的急诊内镜诊疗[J].中国内镜杂志，1997，3(3):64-65

[2]MengX,ShaoGX,QinRL,etal.Emergencyendoscopictreatmentofurethralinjury[J].ChinaJournalofEndoscopy,1997,3(3):64-65

[3]Mouraviev VB,Coburn M,Santhcci RA.The treatment of posteror urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative exoerience of early realignment versus delayed urethroplasty[J].J Urol，2005,173(3):873-876.

[4]Yu JH,Yang SW,Sung LH,et al.The factorts affecting on the results of the primary endoscipe urethral realignment in male urethral injury[J].Eur Urol Suppl,2008,7(3):262.

[5]Kommu SS,Iiihi I,Muvtaz F.Patterns of urethral injury and immediate management[J].Curr Opin Urol,2007,17(6):383-389.