晨攻暮补法在慢性肾脏病应用中的理论初探

赵景辉 李明权

(成都中医药大学2009级硕士研究生，四川 成都 610075)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指肾脏损害或肾小球滤过率(GFR)＜60 mL/(min·1.73m2)持续3个月。肾脏损害是指肾脏形态学和(或)病理异常，或具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常［1］。我们根据《黄帝内经》相关记载，并结合多年临床实践，总结出“晨攻暮补”法的服药方法治疗CKD，即晨以攻为主，暮以补为主，每日2次服药，兹探讨如下。

1 晨攻暮补法理论

《素问·生气通天论篇》指出:“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。《灵枢·顺气一日分为四时》认为“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧;日中人气长，长则胜邪，故安;夕则人气始衰，邪气始生，故加;夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也”。这两段经文皆强调了四时之气不同，机体亦随自然界的阴阳盛衰发生相应的变化。一日之中自然界的阴阳亦有昼夜消长盛衰的规律，人体为了维持阴阳平衡，防止病邪侵袭，亦随之及时进行适应性的调整。具体表现为:平旦阳气始生，以应春(生);日中阳气盛，以应夏(长);日入阳气始衰，阴气始盛，以应秋(收);夜半阴气盛，阳气内敛，以应冬(藏)。朝则正气始盛，邪气始衰，故病情较轻;日中正气旺盛，正气盛则能胜邪气，故病情安静;夕则正气渐衰，正气衰则邪气渐盛，故病情加重;夜半则阳气潜伏于内，邪气独盛于身，故病情严重。当机体阴阳受邪气影响，当生不生，当消不消或当生反消，当消反生之时，则会发生疾病。清·徐灵胎《医方源流论》云:“方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害”。故中药的服用当根据人体阴阳变化、病情轻重缓急及昼夜阴阳节律辨证择时服药。

《灵枢·顺气一日分为四时》指出“顺天之时，而病可与期，顺者为工，逆着为粗”。清·张志聪《黄帝内经灵枢集注》言:“故良工顺天之时，以调养五行之气，则病之起可与之期。若不知天地阴阳四时五行之理者，不可以为工矣”。由此可见，晨时阳气渐升，对于侵犯人体的外邪，当以药力借助人体的阳气、脏气充盛之势祛之，夕时阳气虚衰，邪气始生，当以补虚为主，以防邪气独居于身。金·李东垣《脾胃论·用药宜忌论》言“夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法:春宜吐，象万物之发生，耕耨料斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也”。而“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”(《灵枢·顺气一日分为四时》)，故一日之中服药亦可参此律。张仲景认为“太阳病欲解时，从巳至未上”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)，即9:00～15:00时阳气最盛，对于初犯人体的外邪，以药力借助人体的抗病能力可一汗而解;“少阴病欲解时，从子至寅上”(《伤寒论.辨少阳太阴少阴病脉证并治》)，即23:00～3:00时阴气由强变弱，阳气始生，对于治疗抗病能力极弱的少阴病，人体正气可借助药力以补充，故此时应用各种补益方剂疗效最佳。清·魏之琇《类名医续案》“一病痰者，朝以异功散加味清理痰气，夕以独参汤下来复丹搜涤痰积”，“一病水妇人，月经不通，朝以葶苈丸利水，夕以归脾汤培补脾气，渐愈”，皆为“晨攻暮补”之治法。

2 晨攻暮补法在CKD中的应用

在中医学典籍中没有关于CKD的明确记载，但根据其症状和体征，可将归属为水肿、腰痛、虚劳、尿血、肾劳等范畴。我们认为，CKD为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为气血阴阳亏虚及五脏虚损，其中以脾、肾虚为主;标实多为水湿、湿热、瘀血、毒浊，可夹杂出现，总结为“正虚、风邪、湿热、血瘀”四大病机特点。目前西医对CKD的治疗尚无特效的方法。而中药汤剂多为每日3次服用，给患者生活及经济带来不少负担，而且也加重了患者的胃肠道负担，同时也未体现中医顺应人体阴阳变化、正邪衰弱等规律治疗疾病的特点。我们根据CKD的病机特点，结合人体阴阳变化规律及多年临床经验，制定出了CKD蛋白尿的基本方，并应用晨攻暮补法理论为指导，通过调整药物用量，使早晚治疗各有侧重。基本方:柴胡15 g，黄芪20 g，白术 15 g，防风 15 g，沙苑子 20 g，覆盆子 15 g，蝉蜕15 g，丹参 30 g，川芎 15 g，薏苡仁 30 g，甘草 6 g。用药方法:晨时阳气渐升，对于侵犯人体的外邪，当以药力借助人体的阳气、脏气充盛之势祛之，故晨时以祛邪为主，兼顾补虚。方药以利湿祛瘀为主，补益脾肾为辅，同时兼顾祛风。基础方调整为丹参60 g，薏苡仁45 g，蝉蜕30 g，川芎20 g，柴胡 30 g，黄芪 20 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，白术 15 g，防风20 g，甘草6 g。方中丹参、薏苡仁、蝉蜕重在活血利湿祛风，为君药;柴胡、黄芪、白术补脾升阳，为臣药;川芎、沙苑子、覆盆子、防风补肾固精、活血祛风，为佐药;甘草调和诸药，为使药。夕时阳气虚衰，邪气始生，当以补虚为主，以防邪气独居于身，故夕时以补虚为主，兼顾祛邪。方药以补益脾肾为主，辅以利湿祛瘀祛风。基础方为调整为黄芪 60 g，沙苑子30 g，覆盆子30 g，白术15 g，防风 15 g，柴胡 15 g，川芎 15 g，丹参 30 g，薏苡仁 30 g，蝉蜕 15 g，甘草6 g。方中黄芪、沙苑子、覆盆子增强补益脾肾，固精之功，为君药;丹参、川芎、薏仁、蝉蜕活血利湿祛风，为臣药;柴胡、白术、防风补脾升阳祛风，为佐药;甘草调和诸药，为使药。此法对CKD的治疗有一定疗效，为中医药治疗CKD提供了一种新的方法和思路。

小 结 临床上CKD需要长期坚持服药治疗，然而随着社会生活节奏的加快，中药每日3次服药的方法给患者的生活和工作带来不便。在保障甚至提高中药治疗效果的前提下，如何通过改良服药方法，以增强患者的依从性，提高中药的便利性等是中医临床需要解决的问题。“晨攻暮补”的服药方法顺应了自然及人体阴阳变化和气血运行的时间规律特点，因势利导，可收到事半功倍之效，同时在CKD的治疗中具有重要的意义:减少了服药次数，提高CKD患者接受中药治疗的依从性;方便上班人群服药，尤其是中午不方便服药者;2次服药减少了中药的用量，减轻了患者的胃肠道负担及经济负担，值得进一步探讨研究。

［1］王海燕.肾脏病临床概览［M］.北京:北京大学医学出版社，2009:440.