立体定向辅助切除基底节邻近部位病灶

李 钢，史克珊，曹作为，林 鹏

（中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208）

立体定向辅助切除基底节邻近部位病灶

李 钢，史克珊，曹作为，林 鹏

（中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院神经外科，海南 海口 570208）

目的总结立体定向辅助切除基底节区病灶的临床应用及经验。方法回顾分析2005年2月至2010年12月应用立体定向辅助显微外科手术治疗的26例患者资料。结果本组患者均达到病灶全切，在立体定向辅助下，病灶定位精确，手术副损伤小，术前神经功能障碍得到改善。结论立体定向技术可以精确定位病灶和提供手术入路选择依据，在此基础上开颅显微手术治疗基底节区病变，避免了盲目探查造成的脑组织损害，最大程度地减少手术副损伤，手术时间和术后康复时间都可以明显缩短，符合目前微侵袭外科的要求。可用于基底节区的深部病灶手术切除。

立体定向；基底节；显微神经外科

目前基底节区及其邻近部位病灶早期诊断已不困难，但是由于该部位特殊的解剖结构，精确定位并切除这些病灶，同时又要不给患者带来过多的副损伤仍有一定困难。立体定向技术和设备的发展已能满足开放性手术。我们应用立体定向技术辅助并埋置硅胶管作为引导的方法对基底节区病灶进行手术定位和指引，应用显微神经外科技术对病灶进行切除或病检，效果满意，副损伤小。总结我们自2005年2月来运用该技术治疗的26例患者，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者2005年2月至2010年12月在我科治疗，男性16例，女性10例，年龄17～65岁，平均32.3岁。病变部位：丘脑4例，基底节10例，胼胝体7例，外囊区域5例，所有病灶深度均距皮层3cm以上。病变大小：最小病灶1cm×1cm×0.5cm，最大病灶2cm×3cm×3cm。临床症状：头痛8例，癫痫发作发作11例，轻瘫5例，无症状2例。病理诊断：胶质瘤4例，转移癌5例，炎性肉芽肿或脑脓肿6例，脑囊虫病3例，海绵状血管瘤4例，脑内异物4例。

1.2 手术方法 在局麻下安装脑立体定向仪（安科602S型）头架，行CT扫描(层厚5 mm)或者MRI扫描（层厚2～5 mm），计算颅内病灶中心及边界的三维坐标，消毒铺无菌单后，调整并核准坐标，安装弓型架。在导向针的引导下，选择适当部位作头皮切口，根据病灶大小选用不同直径的环钻开颅或者铣刀开小骨窗，“十”字剪开硬脑膜，按导向针确定方向和角度后，以2 mm针芯套硅胶细管，穿刺到达病灶，退出针芯，留硅胶管作为引导，沿此硅胶管逐步分离脑组织，放入深部脑牵开器（Cushing牵开器）牵开并保护正常脑组织，在手术显微镜下仔细分离、切（摘）除病变，彻底止血后缝合、悬吊硬膜，还纳圆形小骨瓣，缝合骨膜以固定骨瓣，或以EC胶固定。

2 结果

本组患者均达到病灶全切，头痛症状者均明显改善。术前有癫痫发作11例，术后癫痫症状消失7例，改善4例，有轻瘫患者术后肌力恢复，无死亡，无术后感染及手术致残，神经功能保留良好。

3 讨论

自1947年Spiegel和Wycis首次将立体定向技术用于人体从而开创了立体定向神经外科后，此项技术和相关设备在近年来已经获得长足发展。立体定向手术应用于开放性显微外科手术已经得到普遍应用，其适应证包括颅内肿瘤、异物、血管瘤、垂体瘤、囊性病灶等各种深部病灶的手术治疗。利用立体定向技术辅助定位，在直视下进行显微外科手术的方法被称为立体定向开放手术(Stereotaxic open surgery)或立体定向显微外科手术(Stereotaxic microsurgery)[1]，该技术可以减小手术切口范围，避开重要功能区，提高手术精度，减少手术并发症[2-3]，达到微创的目的。开颅后病灶空间定位和区别病灶与正常组织间的界限也更容易[4]。

随着影像学技术的不断发展，目前颅内一些基底节及其附近的深部病变在没有造成严重的占位效应和颅内高压时就可以得到诊断，该部位病灶可能造成患者较严重的功能障碍，有条件者在诊断后应尽早治疗。但是由于其解剖部位的特殊性，手术治疗容易造成副损伤，应高度重视手术入路和病灶定位的精确性。立体定向技术能提供颅脑病灶的精确定位通过该技术确定病灶中心及周边的坐标，为术者制定出最佳的手术入路和切除范围[2，5-6]。在立体定向仪指引下，深部病灶可以准确到达，手术切口不必太大，避免了大范围的脑组织暴露，也减少了术中探查造成对内囊、丘脑等重要结构的损害，可以最大程度地减少手术副损伤，明显缩短术后康复时间，符合目前微侵袭外科的要求，可用于位于重要功能区、肉眼下病变组织与正常脑组织不易区分的小病灶切除。由于准确、微创，该技术切除颅内深部病灶的副损伤很小，本组患者手术后均未发生新的神经损害症状，效果满意。

在神经导航技术逐渐得到普遍应用后，脑深部病灶的手术治疗已经不是难题，相对于神经导航技术来说，立体定向显微外科硬件设施要求不高，操作也相对简单，在大多数具备神经外科专科的医院都可以开展；我们设计的采用立体定向技术定位，埋置硅胶管引导的方法，也克服了导航手术在开颅后因脑脊液流失、脑组织移位而造成定位偏离的缺陷。我们总结立体定向开放手术的操作要点包括：①立体定向手术中，因脑脊液流失会造成定位误差，可能影响到了手术效果[7]。在立体定向开放手术中，我们认为手术体位以不影响手术操作、切口位于最高点为原则，这样可避免术中脑脊液流失而引起脑组织退缩、移位，影响定位精确度或造成术后颅内积气。②因为病灶的解剖部位深，手术通道狭长，术中可能损伤血管造成出血，因此需要具备良好的显微外科手术技巧和器械，以脑牵开器沿埋置的硅胶管边分离边逐步深入到达病灶，可形成手术通道，同时也可保护脑组织，病灶切除后在手术显微镜下彻底止血。③功能区的保护。熟悉颅内解剖结构是选择合理穿刺路径和角度的基础，必须要避开脑重要功能结构及重要血管，也可以在术前行功能磁共振检查以确定功能区位置。④定向头架安装时要考虑到对手术入路的影响。由于患者是在安装头架的情况下完成手术，头架可能对某些手术入路造成阻挡，因此，在术前可详细阅读影像学资料，参考术前资料，安装头架时应避免头架的支架或固定螺钉靠近病灶或手术入路。正确安装头架不但为手术操作提供足够的空间，还能提高定位的精确度，最大限度的减少误差。

[1]Leksell D.Letters to the editor.Stereotactic surgery:open or colsed?[J].Neruosurg,1991,74(5):855.

[2]Nambu A.Physiology for the stereotactic neurosurgery:a guide to stereotactic brain operations[J].No Shinkei Geka,2004,32(2):179-191.

[3]Nobayashi M,Hirabayashi H,Sakaki T,et al.Surgical removal of a live worm by stereotactic targeting in cerebral sparganosis[J].Case report.Neurol Med Chir(Tokyo),2006,46(3):164-167.

[4]Ochoa Zaldivar LA,Estupinan Diaz B,Lopez Flores G,et al.Stereotaxic microsurgical resection of intracranial tumors guided by imaging and assisted by computer[J].Rev Neurol,2001,32(5):417-422.

[5]Jabre A,Patel A.Transsulcal microsurgical approach for subcortical small brain lesions:technical note[J].Surg Neurol,2006,65(3):312-313.

[6]Barlas O,Karadereler S.Stereotactically guided microsurgical removal of colloid cysts[J].Acta Neurochir(Wien),2004,146(11):1199-1204.

[7]Wester K,Krakenes J.Vertical displacement of the brain and the target area during open stereotaxic neurosurgery[J].Acta Neurochir(Wien),2001,143(6):603-606.

Excision of the lesions located near basal ganglion by stereotaxic-micro-neurosurgery

LI Gang,SHI Ke-shan,CAO Zuo-wei,et al.Neurosurgery Department,People's Hospital of Haikou,Affiliated Haikou Hospital,Xiangya Medical School,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the application of stereotaxic-microsurgery as a therapy for deep lesions in the brain.MethodsRetrospective analysis was used to analyze clinical information of 26 patients treated with stereotaxic microsurgery from Feb.2005 to Dec.2010.ResultsIn all cases,the lesions were ablated totally,with little injury related operation,and the dysfunction of nervous system had been amendment efficiently.ConclusionStereotaxic microsurgery is one kind of surgery treatment for intra-brain lesion.By using this kind of technique,we can confirm the exactly location for the lesion and design the operation approach.So,we can decrease blind exploration in the operation and the secondary injury can be controlled as far as possible.It can meet the requirement of the minimally invasive neurosurgery at present.This technique can be used in excision of deep-located lesion in important domain.

Stereotaxic;Basal ganglion;Micro-neurosurgery

R445

A

1003—6350（2011）10—093—02

海口市重点科技计划项目(编号：[2006]科立-0029)

李 钢（1969—），男，湖南籍，主任医师，博士。研究方向：脑血管病，神经系统肿瘤。

2011-03-15）