先天性心脏病介入封堵治疗术的并发症观察与护理

王 娟，林 娟

（盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224001）

先天性心脏病介入封堵治疗术的并发症观察与护理

王 娟，林 娟

（盐城市第三人民医院，江苏 盐城 224001）

目的探讨先天性心脏病介入封堵术中及术后并发症发生的原因与护理对策。方法对我院收治的168例先天性心脏病介入封堵治疗的病例进行回顾性分析。结果168例患者中封堵成功165例，技术成功率98.2%；无死亡病例。共发生并发症8例(4.8%)，术中发生并发症5例（空气栓塞1例、封堵器变形回收困难1例、封堵器脱落1例、急性心包填塞1例、造影剂过敏1例），术后发生并发症3例（窦性心动过缓伴加速性交界性自主心律1例、Ⅲ度房室传导阻滞1例、假性动脉瘤1例）。通过细心的监护，有效的护理措施，密切与医生配合，术后24 h、1个月、3个月的随访超声心动图、心电图及X线胸片示封堵器位置准确固定，无主动脉瓣关闭不全、残余分流等发生，所有患者均恢复良好。结论介入封堵术是一种创伤小、住院时间较短、疗效较肯定但具有一定并发症的治疗方法，因此，护士应熟悉介入封堵术后并发症的原因及诱因，掌握有效的护理对策，促进患者的康复。

先天性心脏病；介入封堵；并发症；护理对策

近年来先天性心脏病介入封堵治疗在临床上应用越来越广泛，其并发症尤其是严重并发症的发生也越来越被人们重视[1-2]。我科自2001年12月至2010年6月已为168例先天性心脏病患者封堵治疗，其中并发症8例。现将临床观察及护理报道如下：

1 资料与方法

回顾分析2001年12月至2010年6月于我院行先天性心脏病介入封堵术的168例患者的资料。其中男性患者60例，女性患者108例，平均（22.75±16.58）岁（3～68岁）；包括继发孔性房缺（ASD）59例，室间隔缺损(VSD)71例，动脉导管未闭(PDA)36例，房缺合并室缺1例，动脉导管未闭合并室缺1例。通过术前超声检查，均基本符合介入封堵条件[3]。入院后在局麻或静脉复合麻醉下行介入封堵术。介入治疗均采用上海形状记忆公司生产的国产封堵器。手术步骤均参照文献[1]，术中连续经胸超声心动图和X线检测，术后24 h、1个月、3个月的随访超声心动图、心电图及X线胸片，最长随访达8年。记录术中、术后所出现并发症及护理结果。

2 结果

168例患者中封堵成功165例，技术成功率98.2%，无死亡病例。全组共发生并发症8例，并发症总发生率为4.8%；术中发生并发症5例（空气栓塞1例、封堵器变形回收困难1例、封堵器脱落1例、急性心包填塞1例、造影剂过敏1例），术后发生并发症3例（窦性心动过缓伴加速性交界性自主心律1例、Ⅲ度房室传导阻滞1例、假性动脉瘤1例）。随访无主动脉瓣关闭不全、残余分流等发生，所有患者均恢复良好。

3 并发症的护理

3.1 空气栓塞 本组1例为男性，9岁，ASD患儿，术中打开左房伞时，患者突然出现胸痛，继而恶心、呕吐、神志不清，心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞，心室率约30次/min，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高。考虑冠状动脉空气栓塞，立即给予吸氧、氟米松5mg及阿托品0.5mg静推，约2 min后，患儿症状缓解，心电图恢复正常，予释放封堵器，拔除鞘管，安返病房。预防空气栓塞的关键，操作过程中导管及鞘管内的气体应完全排净，封堵器在进入体内前要在肝素液中充分浸泡，并经负载导管的侧管推注液体，排尽负载导管和封堵器中的气体[4]。术中保持静脉通路通畅以便及时准确用药及对症处理。严密观察生命体征的变化，若患者突然烦躁不安，胸闷、气短、胸痛难忍等空气栓塞征象，立即报告医师，给予氧气吸入，阿托品或山莨菪碱提高心率，血管扩张药以改善冠状动脉灌注，必要时用镇静剂。

3.2 封堵器变形回收困难 本组1例为男性，5岁，VSD患儿，在释放左侧盘片后发现封堵器变形，遂拟将封堵器回收到输送鞘内以更换封堵器，但回收困难，多次尝试，回收成功，重新封堵成功。术中护士配合医师，并严密监测生命体征和血流动力学变化情况。

3.3 封堵器脱落 本组1例为男性，11岁，嵴内型VSD，超声推测缺损口直径约4 mm，术中选用直径7 mm偏心封堵器。封堵器到位打开后，封堵器突然脱落至腹主动脉。遂重新建立轨道，再次选用直径7 mm偏心封堵器，成功封堵VSD；后选用10F输送鞘，经其使用6F抓捕器于腹主动脉内抓取脱落VSD封堵器，将封堵器大部分拖进输送鞘内，连同输送鞘一同拉出体外。封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当等所致。多发生于封堵术中，也有个别发生于术后36 h内[5]。为了预防并发症，术中嘱患者勿用力咳嗽，保持平卧位，使手术顺利进行。术后初期应限制患者剧烈体力活动，绝对卧床休息24 h，继续心电、血压监护。护士做好卧床期间的生活护理，加强巡视，观察患者心音变化并与术前对比，如出现晕厥、呼吸困难、严重的心律失常时应及时作心脏超声或X线胸片检查，确定封堵器是否脱落。一旦脱落，立即行心导管术或紧急开胸手术取出封堵器。

3.4 急性心包填塞 本组1例为女性，45岁，ASD患者，超声检测房缺口直径18～20 mm，术中选择直径26 mm封堵器偏大，更换改用直径24 mm封堵器。封堵器释放后患者自觉有胸痛不适，透视示心影扩大，心脏搏动减弱。超声检测发现心包积液，其时患者血压下降约70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率减慢，神志模糊。考虑急性心包填塞，立即予补液及应用血管活性药物；并予超声下心包穿刺，抽出150 ml不凝血液后，患者神志恢复，生命指征转平稳，放置引流管心包引流72 h，无继续出血后拔除引流管。心包填塞通常的原因为操作过程中导丝或输送鞘管穿破心房、心室壁所致[6]。该例心包填塞的原因可能为更换第二个封堵器时，输送鞘在左心房内损伤穿破左房壁。在术中应密切观察患者主诉、意识、心率、血压、X线显示情况。若发现患者胸痛不适、心率增快、血压下降、X线显示心脏边缘搏动减弱、心影进行性增大，及时报告医生，予以高流量氧气吸入，持续心电监测，积极配合医生快速完成心包穿刺引流。在进行心包引流的同时应快速建立多条静脉通道及时准确用药。

3.5 心律失常 本组1例Ⅲ度房室传导阻滞为男性，19岁，VSD患者，室缺口直径9 mm，选用12 mm封堵器封堵成功，术后第二天出现III度房室传导阻滞，予临时起搏及应用激素、阿托品等对症治疗，两周后恢复正常,随访半年未再出现Ⅲ度房室传导阻滞；1例窦性心动过缓伴加速性交界性心律为男性，28岁，ASD患者，房缺口直径22 mm，选用直径28 mm封堵器封堵成功。术后第2天，出现窦性心动过缓、加速性交界性心律。予激素、阿托品使用后，一周后恢复正常。有文献报道，介入封堵术中心律失常的发生率较外科手术高[6]。发生的原因可因直接的机械刺激而产生，也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发[7]。少数VSD患者(约3%)在术后24～48 h内有短暂的左束支或右束支传导阻滞，可能与封堵器引起局部组织短暂的水肿有关，一般只需严密观察，72 h内水肿会减轻消失，束支阻滞可以自动恢复[6]。术中要加强心电监护，轻巧、谨慎操作；术后要重视患者的主诉，持续心电监护，观察心率、心律的变化，如发现频发早搏、二联律、房室传导阻滞等情况，立即报告医生并及时处理：嘱患者卧床休息，避免剧烈活动；给予吸氧；持续心电监测直至恢复正常的窦性心律；准备好除颤器及急救药品；遵医嘱使用激素、能量合剂等药物,以达到营养心肌、改善心肌缺血、消除心肌水肿的目的。

3.6 造影剂过敏 本组1例为男性，9岁，VSD患者。术中使用造影剂后，患者出现呼吸困难、恶心、呕吐。予氟米松、西米替丁等药物使用后，症状消失。继续完成手术。造影剂的毒副作用分为过敏反应和物理-化学反应。在碘过敏试验中，阳性反应率较少，阳性反应率不足1%。而造影中，皮试阴性者仅能除外那些变态反应与剂量无关的患者，不能排除可能发生与剂量有关的毒副作用。严重的造影剂过敏反应较少见，术前难以预测。可于注射造影剂前常规应用氟米松5mg静推预防其发生。术中使用造影剂时密切观察患者的反应，如患者术中出现呼吸困难、颜面潮红、恶心、呕吐等症状，应积极配合医生，立即抗过敏治疗，必要时可予应用肾上腺素，一般预后良好。

3.7 假性动脉瘤 本组1例患者术中多次穿刺，术后出现该并发症，予超声引导下压迫假性动脉瘤内口30 min，加压包扎，卧床休息1 d后局部杂音消失，超声检测假性动脉瘤消失。假性动脉瘤的发生通常与术中反复穿刺、拔除鞘管后压迫部位偏离血管穿刺点、压迫时间过短，血管弹性差以及患者术后制动依从性差等有关[4，8]。因此，术前应做好解释工作，说明术后卧床休息、相关肢体制动、床上大小便的重要性。术中避免动脉多次穿刺，避免动脉穿刺压迫位置过低[8]。术后做好心理护理，观察穿刺处皮肤情况，注意穿刺侧肢体的足背动脉搏动。

4 体 会

先天性心脏病的介入封堵治疗相比于传统的外科治疗具有创伤较小、住院时间较短而疗效较肯定、死亡率较低的优点[4]。但术中及术后有一定并发症的发生。并发症发生后及时发现和妥善处理等对患者的预后具有非常重要的意义[1]。因此，先天性心脏病介入封堵治疗的护理工作，不仅要求护士具备熟练的操作技能、丰富的基础护理知识，还要全面掌握介入封堵治疗的适应证、封堵机制、操作过程及术中、术后并发症的原因及诱因。同时积极做好术前准备工作，严格规范操作过程。术中、术后护士严密的心电及生命体征监测和药物预防处理，以及医护协调配合，是防治并发症的重要措施[9]。

[1]秦永文.实用先天性心脏病介入治疗[M].上海:上海科技出版社,2005:10.

[2]Butera G,Chessa M,Carminati M,et al.Percutaneous closure of ventricular septal defects.State of the art[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2007,8(1):39-45.

[3]秦永文.室间隔缺损介入治疗与影像学图解[M].上海:上海科技出版社,2006:11.

[4]Sun WF,Dong ZF,Gong KZ,et al.Transcatheter Closure withUse of the SHSMA Occluder in 180CHD patients[J].Tex Heart Tnst J,2010,37(5):531-537.

[5]陈 娇,陈新梅,陈雄英,等.房间隔缺损患儿应用Amplatzer封堵器介入治疗的并发症护理[J].护理学报,2007,14(2):71-72.

[6]Forauer AR,Dasika NL,Gemmete JJ,et al.Pericardial tamponade complicating central venous intervention[J].Vase Interv Radiol,2003,14(2):255-259.

[7]Hijazi ZM,Cao Q,Pate HT,et al.Transesophageal echocardiographic results of catheter closure of artrial septal defect in children and adults using the Amplatzer device[J].Am J Cadiol,2000,85(11):1387-1390.

[8]王风灵.经导管室间隔缺损封堵术并发症的观察及护理[J].微创医学,2008,3(6):661-662.

[9]李中清.封堵器治疗膜部室间隔缺损患者的护理[J].护理学杂志,2006,21(7):41-43.

R473.6

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1003—6350(2011)10—149—03

王 娟（1964—），女，江苏省盐城市人，副主任护师，学士。

2011-03-07）