十二指肠乳头癌三例诊治体会

赵晓彪，周亚龙，唐 浩

（中国人民解放军第187中心医院肝胆外科，海南 海口 571159）

十二指肠乳头癌三例诊治体会

赵晓彪，周亚龙，唐 浩

（中国人民解放军第187中心医院肝胆外科，海南 海口 571159）

目的探讨十二指肠乳头癌的诊断及治疗效果。方法回顾分析3年来收治的3例十二指肠乳头癌患者的临床资料。黄疸3例，均无上腹疼痛。所有患者行B超、CT、MRCP检查，其中2例行ERCP检查。2例行胰十二指肠切除术，1例行肿瘤局部切除。结果随访3例，最长者已3年余，目前患者均无瘤存活。结论ERCP加活检是该病的主要诊断手段，根治性手术是主要的治疗措施，对肿瘤直径较小且无远处转移者可行肿瘤局部切除术。

十二指肠乳头癌；诊断；治疗

我科2007年6月至2010年12月共收治十二指肠乳头癌3例，现就诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男2例，女1例。年龄54～72岁，平均63岁。3例患者均以无痛性黄疸为首发症状，其中2例患者分别于出现症状后第2、4周即入院；另外1例54岁男性患者无痛性黄疸4个月，自服中草药无效后入院。3例中伴肝内胆管结石1例，血清胆红素均有不同程度升高。B超：肝内胆管结石1例，胆总管增粗3例。CT：壶腹部占位1例，肝内胆管结石1例，胆总管不同程度增粗3例。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：十二指肠乳头肿瘤2例，1例患者术前未行ERCP。

1.2 手术方法 2例患者术前行ERCP检查，组织活检结果均提示：十二指肠乳头腺癌，行胰十二指肠切除术，彻底清扫肝十二指肠韧带胰腺上下缘淋巴结。1例患者因术前诊断肝内胆管结石及胆总管下端结石，故未行ERCP检查，术中快速冰冻切片提示：十二指肠乳头状腺瘤伴中重度不典型增生。故决定行肿瘤局部切除术，距肿瘤2cm处环形切除十二指肠乳头、部分十二指肠壁、部分胆管和胰管末端，但术后病理提示十二指肠乳头腺癌。

2 结 果

十二指肠乳头肿瘤大小2～5cm。周围淋巴结转移1例，侵犯胰腺1例，合并肝内胆管结石1例。术后病检：行胰十二指肠切除术2例患者中低分化腺癌1例（伴门静脉旁淋巴结转移），乳头状腺癌1例。行肿瘤局部切除术患者术后病理检查提示：乳头状腺癌。胰十二指肠切除术后并发胰漏1例，经腹腔引流及生长抑素治疗后治愈。无术中死亡病例。行肿瘤局部切除术患者无明显术后并发症。术后随访3例，目前均无瘤存活。

3 讨 论

3.1 十二指肠乳头癌的诊断 本组术前确诊2例。十二指肠乳头肿瘤少见，约占临床诊断肿瘤的0.1%、尸检诊断肿瘤的0.2%[1]。原发性十二指肠恶性肿瘤中以十二指肠乳头癌最多见，约占60.5%。十二指肠乳头癌由于其位置特殊，黄疸发生早，且大多呈进行性加重，故诊断比较容易，误诊率较低。本组1例患者误诊主要原因为患者肝内胆管明显多发结石，且MRCP胆总管下端疑似结石影。本组所有患者的主要症状是进行性黄疽，在诊断十二指肠乳头癌时，病史、B超、CT能初步定位，但不能定性，且检出率低。近年磁共振胆胰管成像(MRCP)已成为诊断十二指肠乳头癌最有价值的一种技术。此法的胆道显像清晰，并能很好显示梗阻部位，且具有无创、不需造影剂、可反复使用等特点。有报道称在胆管癌的诊断中，MRCP的准确率可达85%[2]。ERCP是发现十二指肠恶性肿瘤的重要手段。本组ERCP 100%发现病变，其病检符合率100%，明显高于其他检查。ERCP可直接观察病变部位、形态、范围，检出胆道梗阻部位，且可取活组织病理检查，是目前诊断十二指肠乳头癌的最好检查方法[3]。而且活检质量非常重要，取材部位最好为肉眼异常与正常交界处，避免取坏死组织，取材数量与阳性率成正比，至少3块，此外取材时应避开胰管开口。ERCP检查既可观察十二指肠乳头外观，又可插管造影并取材病检，明确诊断。随着基层医院ERCP检查项目的开展，对阻塞性黄疸患者，ERCP成为继B超、CT以后的常规诊治项目，它既可明确诊断，又可起到一定的治疗作用。

3.2 十二指肠乳头癌的治疗 十二指肠乳头癌确诊后，手术切除是目前最有效的治疗方式。根治性手术是治疗十二指肠乳头癌的主要手段，术式主要为胰十二指肠切除术和癌肿局部切除术。十二指肠乳头癌的治疗首选胰十二指肠切除术[4]。因患者症状出现往往较早，且诊断比较容易，切除率较高，本组达100%。只要患者全身状况允许，应争取做胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术除了能完整地切除肿瘤外，还能彻底清扫肝十二指肠韧带、胰腺周围淋巴结，本组2例患者行胰十二指肠切除术，术后发现1例有淋巴结转移，术后病理为低分化腺癌，伴门静脉旁淋巴结转移。因此，对于低分化的十二指肠乳头癌应行根治性的胰十二指肠切除术，减少术后复发，而局部切除术无法清扫淋巴结，肿瘤易术后复发，胰十二指肠切除术创伤大，术后并发症较多，所以除术中仔细操作外，术后应加强监护及营养支持治疗。同时也应严格掌握手术的适应证。本组2例行根治性手术患者除1例术后出现短暂胰漏。但是，胰十二指肠切除术虽然能完整切除肿瘤，并彻底清扫肝十二指肠韧带、胰周淋巴结，减少复发，但手术创伤大，术后并发症发生率高。国内报道该术式的并发症发生率1986～1993年为38.30%，1994～2001年为17.40%，手术死亡率为2%～5%[5]。而肿瘤局部切除的创伤性小，并发症少，但不能清除转移的淋巴结，根治受到一定的限制。但由于十二指肠乳头癌患者黄疸出现早，就诊时肿瘤常较小，使局部切除成为可能[6]。本组1例患者因术中快速冰冻切片提示：十二指肠乳头状腺瘤伴中重度不典型增生，行肿瘤局部切除术。虽术后病理检查提示十二指肠乳头腺癌，但术后恢复较快，无并发症出现，且术后多次入院复查，未见肿瘤复发及转移。另外，内镜下支架引流术也已成为目前术前减轻黄疸及无法行手术治疗患者的一种姑息性治疗方法，属微创外科，能解除梗阻，立即恢复胆汁引流，从而降低胆胰管内压力，对恢复胆汁在肠道内正常的生理作用、减少内毒素血症以及恢复病人正常的消化吸收功能均有确切的作用。故对于发生于十二指肠乳头区的肿瘤在不能行手术治疗时，可选择内镜下支架引流治疗，减黄效果显著[7]。由于本组病例随访时间较短，且病例数量较少，为了进一步评价、比较两种术式的适应证及治疗效果，应继续增加两组患者数量及进行长期随访。

[1]Allema JH,Reinders ME,Gulik TM,et al.Resultsof pencreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factor for survival[J].Surgery.1995,117(3):247-253.

[2]李 杰,肖越勇,李国英,等.磁共振胆胰管成像对阻塞性黄疸的诊断价值[J].中华普通外科杂志,1999,14(1):72.

[3]WeiLiang YANG,Gang NIE,Gang ZHAO.Diagnosis and treatment of the duodenal papilla Tumor[J].Chinese Journal of General Surgery,2001,10(4):347-349.

[4]Chareton B,Coiffic J,Landen S,et al.Diagnosis and therapy for ampullary tumors：63 cases[J].Word J Surg,l996,20(6):707.

[5]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,1993:847.

[6]龙籍典,吴昌雄.局部肿瘤切除治疗老年人十二指肠乳头癌[J].海南医学,1994,5(4):234-235.

[7]Hou SL,Qiao ZY.The effect of endoscopic treatment and surgery on immunol function in obstructive janndiced[J].Chin J Dig Endosc,2005,22(1):46-47.

Clinical experience of carcinoma of duodenal papilla in 3 patients

ZHAO Xiao-biao,ZHOU Ya-long,TANG Hao.Department of Hepatobiliary Surgery,187th Central Hospital,Haikou 571159,.Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of duodenal papilla carcinoma.MethodsThe clinical data of 3 cases with duodenal papilla carcinoma admitted and treated during a 3-year period were analyzed retrospectively.The main clinical symptoms are jaundice(3 cases)，no abdominal pain.All the 3 patients were performed B ultrasound,CT,MRCP examinations,and 2 patients were performed ERCP examination.Pancreaticoduodenectomy was performed in 2 patients and 1 patient was local resection.ResultsThree patients were followed up,the longest one was 3 years,all of them disease-free survived.ConclusionERCP is the primary means of diagnosis,and radical resection is the main treatment modality for duodenal papilla carcinoma.

Carcinoma of duodenal papilla;Diagnosis;Surgical treatment

R735.3+1

A

1003—6350（2011）10—109—02

赵晓彪（1978—），男，山西省晋中市人，主治医师，学士。

2011-01-27）