C形臂影像技术在闭合复位绞锁髓内针固定治疗胫骨干骨折术中对旋转畸形的预防作用

王军 李华光 王燕波 杨新明

闭合复位绞锁髓内针内固定技术已成为胫骨干骨折治疗的首选方法，但术后约22%的患者可能出现大于10°的旋转畸形。通常术中对于长度及侧方移位的控制较为满意，而对于骨折远端旋转畸形的判断及纠正较为困难，文献中也少有涉及。本文旨在通过术中C形臂影像技术获得并比较双侧胫骨扭转角，进而判断并矫正骨折远端的旋转对线不良。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为2007至2010年采用闭合复位绞锁髓内针内固定技术治疗的43例单侧胫腓骨中段及中下段骨折患者，伤前无髋、膝关节炎及股骨、胫骨畸形，无关节内外韧带损伤。男31例，女12例;年龄19～63岁，平均年龄32.4岁。根据骨折AO分型B型28例，C型15例，闭合骨折30例，开放骨折13例，开放骨折中GustiloⅠ型8例，Ⅱ型5例。手术均于伤后1周内完成。

1.2 手术方法 髋关节在冠状面处于中立位，健侧膝关节屈曲90°。C形臂X射线平行于水平面，观察膝关节侧位影像。旋转股骨远端使股骨内外后髁皮质影像完全重叠。保持肢体位置无移动。C形臂机旋转90°，此时C形臂机及肢体均为前后位观察位置。C形臂机移至踝关节处并在肢体的矢状面上旋转使X射线与胫骨长轴垂直。在肢体的垂直平面上向外侧旋转C形臂机直至在踝关节前后位影像上内外侧踝穴与胫距关节间隙相等，胫骨远段不被外侧的腓骨遮挡，即所谓踝穴位。我们将此时C形臂机的旋转角度记录为健侧胫骨扭转角。伤侧肢体置于骨科牵引手术床上，膝关节屈曲90°，消毒铺单。闭合复位扩髓或不扩髓插入髓内针，近端锁定。按上述方法确认C形臂机及肢体均为前后位观察位置。C形臂机移至踝关节处，置于与健侧相同的外旋角度(胫骨扭转角)，并观察踝关节前后位影像。旋转胫骨远端直至踝关节前后位影像上内外侧踝穴与胫距关节间隙相等。此时可以认为双侧胫骨扭转角相等，即伤侧胫骨远端旋转对位处于可接受范围内。插入远端锁钉。

1.3 术后胫骨旋转畸形的CT评估 术后CT测量 患者仰卧于CT扫描床，身体与扫描狐垂直，髋、膝关节完全伸直，髌骨处于中立位，膝关节处用约束带固定以防止肢体移动。选取胫骨平台关节面下至腓骨小头近端2～10 mm区域内任一平面。测量参考线为胫骨后缘切线。远端参考线为下胫腓联合切线的垂直线。远端参考线与水平线夹角减去近端参考线与水平线夹角即为胫骨扭转角。计算两侧扭转角的差值，大于10°者被视为旋转畸形［1－3］。

2 结果

伤侧与健侧胫骨扭转角差值为0～12°，平均(6.6 ±3.4)°;大于10°者2 例(4.7%);小于5°者16 例(37%);5°～10°者 25例(58%);外旋27例(63%);内旋者16例(37.2%);伤侧与健侧胫骨扭转角差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

闭合复位绞锁髓内针内固定技术已成为胫骨干骨折治疗的首选方法。Puloski等［4］采用CT扫描检查了22例闭合复位绞锁髓内针内固定技术治疗的胫骨骨折患者，发现了从内旋15°到外旋22°的畸形范围，大于10°的旋转畸形出现率位22%。以往文献似乎低估了术后旋转畸形的出现率［1，5］，而对于术中控制方法更较少涉及。

胫骨扭转角为胫骨近端关节面的横轴线与胫骨远端关节面横轴线在冠状面上的夹角。胫骨旋转的测量方法可以分为三类:尸体裸骨测量、临床检查间接评估、影像学测量。裸骨测量直观准确，但不能用于临床，临床检查间接评估虽然简洁无害，但受主观因素影响较大而欠准确。影像学测量包括普通X线片测量和CT测量。普通X线片测量复杂且不准确，CT测量法具有准确方便重复性高的优点，被认为是胫骨旋转检测的金标准。

术中对于骨折远端旋转畸形的判断目前尚无一致公认的方法，被推荐用于临床的大致有触摸胫骨前嵴及胫骨内侧面是否连续完整;通过C形臂影像观察骨折远近端皮质厚度及髓腔直径是否相等;皮质有否出现“台阶征”;股骨头中心、髌骨中心及踝关节中心是否处在同一直线上等。但是在C臂监视器极其有限的观察视野中判断完整的下肢力线似乎很困难，而在膝关节处于屈曲位时这一方法更难以使用。其他方法仅适用于简单骨折，对于缺乏连续的骨性标志的复杂骨折则不适用。因而我们试图在术中通过C形臂影像比较健侧及伤侧胫骨远端固有的外旋角度以判断骨折的旋转对位，同时在病例选择时排除了简单骨折。

根据胫骨扭转角的定义，术中C形臂影像中的近端参考标志应为胫骨后缘切线，远端参考应为内外踝间最宽处的连线。但由于胫骨远近端的横截面均为椭圆形，缺乏可视性的骨性标志，这两条线在术中的C形臂影像中难以确认。膝关节90度的屈曲体位是患者在术中必须保持的位置，在这样的体位上很容易获得侧位的股骨后髁皮质重叠影像及前后位踝穴位影像。因此，我们设计的这一方法实际上是借用了胫骨扭转角的概念后的改良，其前提是假设患者在没有合并关节韧带损伤并被充分麻醉及肌松状态下，膝关节置于90度屈曲位置并无外力因素干扰，双侧胫骨近端相对于股骨远端存在相同的旋转趋向(通常为外旋)及角度。这一点或许是方法设计上不够严谨的地方，但从术后CT扫描结果看仍然获得了满意结果。

近年来MIPO技术已被临床医生广泛接受并采用，具有与闭合的髓内针技术相似的优势即:更好的生物力学环境、较少的血供干扰、较高的骨折愈合率和较低的感染率，同时也具有类似的缺点即:对骨折远端旋转对线的判断和控制较困难。Buckley等［6］报道采用MIPO技术治疗的胫骨近端骨折有50%的患者存在大于10°远端旋转畸形。因此，通过C形臂影像对胫骨骨折远端旋转对线的判断控制技术在MIPO技术的治疗中应具有同样的应用价值。

1 Kahn KM，Beals RK.Malrotation after locked intramedullary tibial nailing:three case reports and review of the literature.J Trauma，2002，53:549-552.

2 Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft.J Orthop Trauma，2000，14:187-193.

3 Schmidt A，Finkemeier CG，Tornetta P.Treatment of closed tibial fractures.Instructional Course Lectures，the American Academy of Orthopaedic Surgeons.J Bone Joint Surg Am，2003，85:352-368.

4 Puloski S，Romano C，Buckley R，et al.Rotational malalignment of the tibia following reamed intramedullary nail fixation.J Orthop Trauma，2004，18:397-402.

5 Jaarsma RL，Pakvis DF，Verdonschot N，et al.Rotational malalignment after intramedullary nailing of femoral fractures.J Orthop Trauma，2004，18:403-409.

6 Buckley R，Mohanty K，Malish D.Lower limb malrotation following MIPO technique of distal femoral and proximal tibial fractures.Injury，2011，42:194-199.