中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症合并先天性心脏病1例

王立娜 任常军 李云 王慧

患儿，男，33 d。主因哭闹伴声音嘶哑15 d，咳嗽3 d入院。患儿于15 d前无明显诱因出现哭闹，呈阵发性，伴面色、口周发绀，同时有声音嘶哑，逐渐加重，3 d前出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，有痰咳不出，无鸡鸣样尾音，就诊于河北医科大学第二医院，心脏彩超示:先天性心脏病，室间隔缺损、肺动脉高压、卵圆孔未闭。为求进一步诊断来我院，门诊以小儿肺炎、先天性心脏病收入院。患儿系第二胎第二产，孕足月顺产娩出，无窒息史，生后母乳喂养。父母体健，非近亲结婚，籍贯为福建省，无家族遗传性疾病病史。查体:体温(T)36.8℃，反应差，皮肤黄染，无出血点及皮疹，前囟平坦，无颅缝裂开。颜面及口周发绀，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及小水泡音，心率144次/min，心音有力，节律规整，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹软，肝肋下2 cm，质软，边缘锐，脾可触及边缘。双下肢无水肿。入院后诊断为小儿肺炎、先天性心脏病、高胆红素血症。入院后给予抗感染、止咳化痰、白蛋白降黄等综合治疗，患儿肺炎渐好、黄疸基本恢复正常。于入院第5天，患儿出现反应差、面色发绀、皮肤发花、脉搏细速，呼吸浅快、口唇婴红，结合血气分析，诊断为代谢性酸中毒，给予碱性液治疗，效果欠佳，诊断为重症代谢性酸中毒。于入院第6天，心跳、呼吸停止，给予心肺复苏，抢救无效死亡。向家属交代病情，在感染逐渐得到控制的时期，患儿病情突然恶化，并出现难以纠正的代谢性酸中毒，目前不除外遗传代谢性疾病，建议做35种遗传代谢病筛查，家属同意，并抽血送检。辅助检查:心脏彩超:先天性心脏病室间隔缺损(膜部)、肺动脉高压、卵圆孔未闭、二尖瓣轻-中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全;经皮测胆:14.9 mg/dl。生化全项:总胆红素:280.2 μmol/L、间接胆红素:270.1 μmol/L，余正常。乙肝5项:乙肝表面抗体阳性，余为阴性。优生5项:TOX-IgM、RV-IgM、CMV-IgM 、HSVⅠ-IgM HSVⅡ-IgM。多次血气分析:BE均低于－5，最低－19.8 mmol/L，余正常。血型:ORhD+，C-反应蛋白正常。液相串联质谱仪检测(中国协和医科大学检验医学研发中心):酰基肉碱C8的浓度明显高于正常值。最后诊断:小儿肺炎、先天性心脏病、重症代谢性酸中毒、多脏器功能衰竭、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症(MCADD)。

讨论 MCADD是最常见的一种脂肪酸氧化缺陷症。随着诊断技术的提高，特别是串联质谱技术［1－3］在欧美国家及国内部分地区已采用，该技术可在数分钟内对包括氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢障碍在内的30多种疾病同时进行筛查，为早期新生儿患者提供了可操作的诊断检测手段。10年前认为患病率很低的MCADD已经被认识到其发病率与苯丙酮尿症相当的疾病。该病若未及时诊断，预后差。但是若经新生儿疾病筛查得到诊断，现有的预防和治疗效果均较满意。MCADD符合新生儿筛查病种入选标准，部分发达国家已将此病列入新生儿疾病常规筛查。

我国仅很少一部分新生儿重症监护病房(NICU)对遗传代谢性疾病给予了重视，产后筛查也仅限于苯丙酮尿症(KUP)、先天性甲状腺功能减低症(CH)，35种遗传代谢病产后筛查和产前检查重视不够，随着临床医师对遗产代谢病的认识和重视，以及串联质谱技术在临床的逐渐应用，不明原因的死亡和致残率将逐渐下降。

本文病例根据发病年龄、病史和实验室检查，特别是及时应用串联质谱技术，快速的明确了诊断。另外，本病合并先天性心脏病尚无报道，本病与先天性心脏病是否有因果关系尚无这方面的研究。

1 Yoon HR，Lee KR，Kang S，et al.Screening of newborns and high-risk group of children for inborn metabolic disorders using tandem mass spectrometry in South Korea:a three-year report.Clin Chim Acta，2005，354:167-180.

2 韩连书，高晓岚，叶军，等.串联质谱技术在有机酸血症筛查中的应用研究.中华儿科杂志，2005，43:325-330.

3 Chace DH，Kalas TA.A biochemical perspective on the use of tandem mass spectrometry for newborn screening and clinical testing.Clin Biochem，2005，38:296-309.