急性脑血管病恢复期死亡原因分析

刘昌林 肖向建 齐亚超 张和振 段瑞生

脑疝、应激性溃疡是急性脑血管病(acute cerebrovascular disease，ACVD)患者的重要死亡原因，对恢复期的死亡原因研究较少，本文对我院38例ACVD恢复期患者死亡原因进行探讨，为进一步降低脑血管病病死率提供理论和实践基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院1999至2008年ACVD恢复期死亡患者38例，其中男20例，女18例;年龄52～89岁，平均年龄(71±11)岁;高血压病史25例，糖尿病史8例，风湿性心脏病房颤史2例，帕金森氏病1例，慢性支气管炎2例，既往中风病史4例。病程分为急性期、恢复期［1］、恶化期3个阶段。其中，起病至稳定后再恶化的时间14～52 d，平均(28±12)d，起病至死亡的时间(30±13)d。

1.2 症状及体征 入院时有轻度意识障碍(嗜睡至昏睡)5例，肌力0级11例、Ⅰ级9例、Ⅱ级7例、Ⅲ级4例、Ⅳ级2例。经治疗后，患者临床症状均有一定程度改善，肌力平均提高2级以上，意识障碍者全部改善。入院时发热3例，高血压26例［最高者达 195/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］，肺部感染2例，肾功能受损(尿素氮9.2 mmol/L)1例，心电图异常(心房纤颤、室性早搏、房性早搏、窦性心动过缓、ST-T改变等)7例，血糖高7例。经过治疗，肺部感染、发热及血压得到良好控制。

1.3 影像学及实验室检查 全部患者行颅脑CT或MRI检查，其中脑梗死28例(病灶位于基底节区17例，脑干2例，皮层2例，其中7例为多发性脑梗死);脑出血10例(顶叶出血2例，基底节区出血6例，小脑出血1例，丘脑出血1例，其中2例破入脑室)，10例脑出血经治疗后病情平稳，复查颅脑CT，显示出血病灶处于吸收期。8例患者急性期白细胞增高［(10.0～14.8)×109/L］，恢复期增高者1例，恶化期9例。7例患者急性期血糖增高(8.9～22.5 mmol/L)，恢复期 2例(7.5～12.5 mmol/L)，恶化期 15 例(12.3 ～38.7 mmol/L)。急性期及恢复期各有5例患者血钾降低，恶化期血钾降低达到11例(2.5 ～2.9 mmol/L)。

2 结果

本组38例患者的死亡原因:心血管系统并发症19例、继发性肺部感染7例、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷5例、食物窒息及吸入性肺炎4例、急性肾功能衰竭1例、营养不良性低蛋白血症1例、药物不良反应1例等。

2.1 心血管系统并发症 死于急性心肌梗死(AMI)共9例，其中5例于入院时心电图检查发现ST-T改变，1例于住院期间发作心绞痛，1例于大便后突发心肌梗死;死于严重心律失常者10例，3例于入院时心电图发现房性或室性早搏，4例血钾低于3.5 mmol/L(最低 2.7 mmol/L)，1 例低钠血症，2 例酸中毒(TCO2＜12 mmol/L)，2例患者均在病情恶化前，进食少，出现过腹泻，有酸中毒情况出现。

2.2 肺部感染和吸入性肺炎 死于肺部感染及呼吸衰竭者7例，其中3例患者病情恶化前体温均无明显增高，但血液检查已有白细胞明显增高，中性粒细胞比例增大，且有咳嗽、纳差、精神疲倦等症状，诊断为感染性休克;4例病情加重时出现严重呼吸困难，肺部体征明显。死于食物窒息或吸入性肺炎4例，其中3例患者急性期有不同程度的球麻痹症状，可少量进食，家属不同意置胃管或拔管过早，导致食物噎入气道。另外1例无延髓麻痹症状，于进食后平卧，导致食物反流误吸入气道。

2.3 糖尿病 死于糖尿病酮症酸中毒和高渗昏迷5例，其中4例为糖尿病患者，1例入院发现血糖增高;5例患者血糖均一度得到良好控制。但由于长时间脱水，高糖饮食，未定期监测血糖并调整降糖药而出现后期血糖升高、昏迷。病情恶化期，虽给予降糖、扩容治疗，但效果不佳，最终出现呼吸循环衰竭而死亡。

2.4 急性肾功能衰竭 死于急性肾功能衰竭1例，该患者诊断为大面积脑梗死(大脑中动脉主干闭塞)，合并肺部感染，(耐药金葡菌感染)，给予万古霉素且应用甘露醇13 d后出现少尿，化验显示肌酐17.9 mmol/L、尿素氮36.7 mmol/L，电解质紊乱，虽经积极床边血液透析，但病情未好转，于3 d后死亡。

2.5 药物不良反应及其他 1例患者静脉输注头孢类药物2 d后，突发过敏性休克，虽给予升压、抗过敏、对症治疗，效果不佳，1 d后出现弥散性血管内凝血(DIC)死亡。1例患者纳差、腹胀1个月余，出现重度营养不良合并多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

本实验发现ACVD患者恢复期死亡原因并非脑功能衰竭、脑疝，或急性期并发的多脏器功能衰竭，而是病情稳定后突然出现心血管并发症、继发性肺部感染、糖尿病酮症酸中毒使病情急剧恶化而死亡。

ACVD患者多为高龄患者，常伴有糖尿病、高血压、慢性肺部疾患、心脏病、脑血管病等，其中高血压患者比例最高［2］，该病可累及全身血管以及心、肾、脑等重要器官。且发展隐袭，而一旦躯体受到某种打击(如窒息、便秘、药物反应等)，脏器功能失代偿，甚至很快出现功能衰竭而死亡，临床医生对此应有足够的认识。同时，对于一些脏器早期损害的征象，哪怕是较轻微、不典型(如出现胸闷、咳嗽、倦怠、血象常规常等)的症状，亦应予以高度重视，争取早发现，早处理。老年患者免疫功能低下，易合并感染，肺部和泌尿道感染更易受累［3］，患者住院期间，感染的机会急剧增加，本研究发现，38例患者中7例死于呼吸道感染，因此，对于已处于恢复期的患者，应尽量缩短住院天数，减少院内感染几率。另外，老年人感染后临床表现常不典型，发热和血白细胞等增高不明显，易被漏诊，待病情恶化至感染性休克给予抗感染治疗为时已晚。因此，对于老年感染患者，抗感染措施应及时、果断。老年患者的吸收和代谢能力不足，易出现营养不良和水、酸碱平衡、电解质紊乱［4］，可不伴有明显的症状，但极易导致心律失常，甚至室颤。据报道，在重症心脏病患者中，77%室颤患者血钾低于3.8 mmol/L。酸中毒也可引发多脏器损害，心律失常尤为常见［5］。因此，对于营养不良和水、酸碱平衡、电解质紊乱，必须及早予以纠正。

球麻痹患者，应尽早留置胃管，鼻饲流食，避免过早拔除胃管。留置胃管，不但保证患者充足营养，防止电解质紊乱，还可防止食物窒息和吸入性肺炎的发生。还必须强调，ACVD患者鼻饲或进食时，应将床头抬高45°，使患者健侧倾斜，保证足够的进餐时间，进食后避免马上平卧，和过早翻动患者，这样可以减少胃内食物反流导致吸入性肺炎的机会［6］。如条件允许，可持续胃管滴注肠道营养配剂。

对于糖尿病患者，应严格糖尿病饮食饮食，补液应尽量限制糖的摄入，脱水药治疗应小心、慎重，经常性监测血糖和电解质变化。同时，要保持足够的血容量，防止血液浓缩。必须应用肾毒性的药物时，应密切监测肾功能，一旦发现肾功能损伤，应及时减量或停用。

1 黄如训，苏镇培，曾进胜.脑出血的分期分型治疗.中国神经精神疾病杂志，1999，25:190.

2 Tikhonoff V，Zhang H，Richart T，et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke.Lancet Neurol，2009，8:938-948.

3 陈少泉.急性脑血管病的医院感染相关因素分析.中国基层医药，2009，16:2024-2025.

4 丁俊蓉，周益伟，许华强，等.急性脑血管病电解质变化300例临床分析.中国现代医生，2008，46:125-126.

5 石常英，王旭，王建文，等.老年人多病因心力衰竭临床分析.河北医药，2010，32:980-981.

6 陈雅萍，朱建芳，王美琴.脑血管病致急性假性球麻痹的护理.现代中西医结合杂志，2004，13:2352-2353.