关节腔内持续冲洗治疗全膝置换术后早期感染临床体会

孙文革 陈文龙

全膝人工关节置换术后的各种并发症中，感染是一个“灾难性的并发症”，是直接导致手术失败的原因之一。虽然目前采取了各种预防感染的方法，例如使用层流手术室和抗生素等应用，但早期感染仍在1% ～2%［1，2］。感染一旦发生常导致手术失败，必要时需假体取出及翻修，如翻修不成功，则会造成患者残疾甚至危及生命，对患者来说常难以接受。2002至2008年我院治疗2例全膝人工关节置换术后关节早期感染患者，经进行关节腔内持续冲洗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例1，患者，女，66岁。因类风湿性关节炎36年余，右膝疼痛、关节畸形，曾行右膝关节滑膜切除术，效果不理想，平素长期服用免疫抑制剂及风湿性关节炎药物，入院检查患者血常规及肝肾功能均正常，红细胞沉降率(血沉)76 mm/60 min，C-反应蛋白(CRP)4.0 mg/L，X 线片示右膝类风湿性关节炎骨关节改变。经术前准备后行右膝人工关节置换，关节假体为Nexgen Flex，手术时间2 h。术后2周拆线，切口出现红肿、疼痛、伤口裂开等感染现象。考虑切口感染，经切口清创、大剂量抗生素治疗及局部换药等处理，效果不佳，切口发现关节液外漏，患者发热38～39℃，复查血常规:白细胞21.6×109/L，中性粒细胞85%。关节穿刺液白细胞计数20.3×109/L，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。

病例2，患者，男，70岁。患骨性关节炎20余年，双膝疼痛，屈曲60度、“O”型腿畸形，行走困难，长期服用止痛剂，血沉37 mm/60 min，余术前检查基本正常，X线片见双膝关节骨性关节炎改变显著。经术前准备行双膝关节人工假体置换术，关节假体同上，手术时间2 h。术后1周左膝切口皮缘坏死伴炎性分泌物，术后2周拆线时切口部分裂开伴脓性分泌物，经换药、抗炎等治疗，渗出液增多，考虑关节液漏出，关节穿刺液极度混浊，白细胞计数19.5×109/L，中性粒细胞82%，但患者体温升高不明显，关节液细菌培养阴性，清创探查见髌腱处切口与关节腔相通，考虑关节置换术后早期感染。

1.2 治疗方法 2例患者均早期给予膝关节制动，并在手术室清创，切除坏死组织。以18G直型静脉留置针取患膝前外侧远离切口处穿刺并充分抽出关节腔内积液，然后反复以冲洗液冲洗，直至抽取液体变清，然后在患膝与留置针对应侧放置关节腔引流管，再以前留置针为进水管用0.9%氯化钠溶液500 ml加入克林霉素1.2 g予关节腔内持续冲洗，2次/d，中间以0.9%氯化钠溶液维持冲洗。切口每天换药1次，同时按药敏结果应用大剂量敏感抗生素静脉滴注，并给予营养支持治疗。根据冲出液的混浊程度决定冲洗时间，直至冲出液变清，连续3次(隔日1次)冲出液离心后菌培养阴性，关节液白细胞计数＜2.0×109/L为止。

2 结果

例1患者治疗48 d后出院，由于切口未完全愈合，给予门诊换药。1个月后复查，伤口完全愈合，关节无红肿、疼痛，关节活动度0～90°。经1年随访，患者无发热、关节红肿、疼痛等现象，X线片显示假体位置良好，周围未见溶骨或骨吸收，无完全性透亮线。例2患者治疗65 d伤口愈合出院。18个月随访时亦无发热、关节红肿、疼痛等现象，关节活动度0～80°，X线片未见完全性透亮线。

3 讨论

全膝人工关节置换术后早期感染是指手术后1个月内发生的感染。根据目前统计，一般发生率1% ～2%［1，2］。原因复杂，感染来源:伤口细菌、手术过程中的污染或其他部位的感染灶通过血源扩散所致，虽然原因不同，但与其他感染一样具备3个条件:感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部身体抵抗力的下降。所以，感染的危险因素:(1)术前因素:有其他感染病灶患者;体质差;患糖尿病、类风湿及其他长期使用皮质激素及免疫抑制剂治疗患者，免疫功能受到抑制［3］;局部有皮肤病;局部手术史或严重瘢痕。(2)围手术期因素:①皮肤准备不充分或术前备皮损伤，局部金葡菌繁殖。②手术室环境差:现代化层流手术室将TKA术后感染从10%左右降至1%～2%［4］，但价格昂贵基层医院难以达到。③手术局部抗生素浓度问题:TKA术前30 min应用足量预防性抗生素能有效降低感染率［5］。④手术操作:手术操作不轻柔，组织创伤重，局部组织愈合能力及抵抗力均差;手术时间过长;止血不彻底，血肿形成。(3)术后因素:对于TKA术后早期感染我们认为和引流是否通畅有一定关系。另外，人工关节感染除手术创伤使关节局部抵抗力下降的因素以外，假体异物置入也是易感染因素，假体的钴、镍或钴铬合金或磨屑损害机体吞噬细胞防卫机制，骨水泥中的单体释放也会影响细胞的吞噬功能［6］。

TKA术后早期感染的诊断，临床上主要表现为发热、膝关节肿胀、持续疼痛、僵硬，检查中可以看到关节积液、压痛，可伴有切口皮缘坏死或裂开，大量渗液，甚至与关节腔相通。辅助检查可见外周血白细胞升高、血沉增快、CRP升高，而关节穿刺液细胞计数、细菌培养及药敏有助于了解治疗情况并指导抗生素应用。TKA术后早期感染治疗有［6］:(1)单纯抗生素治疗:此方法效果较差。(2)单纯切开清创引流术:效果不满意。(3)关节切除成形术:虽较易于控制感染，但膝部僵直、肢体缩短，对患者今后生活带来不便，故认为效果很差。(4)一期或二期假体去除，清创后再置换术:此2种方法较流行，一般适应亚急性或慢性感染，但费用增加，患者很难接受。

目前对于假体感染的易发性和难治性的研究多集中于假体表面生物膜中细菌所分泌的细胞外多聚糖基化合物(ESS)其主要机制:大多数细菌，特别是血浆凝固酶阳性的葡萄球菌都可分泌ESS，细菌通过纤维蛋白联接于关节假体并分泌大量ESS。ESS是一种易被奧辛兰染色的多糖物质，虽然尚不明确其确切的化学结构，但其主要特点是抑制了机体主要的抗感染机制即多形核白细胞(PMN)和淋巴细胞的功能，同时也抑制了抗生素对细菌的抑制和杀灭功能。所以人工关节术后感染且难治疗的主要原因归纳为ESS的存在阻碍了抗生素及炎性细胞发挥作用。但ESS为水溶性，实验证明，持续大剂量灌注冲洗可以在一定程度上消除ESS的作用，所以无论那种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。将虽然简单冲洗即可将ESS由假体表面去除，有动物实验证明，人工关节感染后进行清理冲洗后，1 h后残留细菌可在人工关节表面再次形成ESS膜。故在术后应用抗生素0.9%氯化钠溶液持续灌注冲洗，同时进行负压吸引，并静脉滴注抗生素是十分必要的［6］。

持续关节腔内0.9%氯化钠溶液加入抗生素冲洗，不但能在一定程度上将ESS膜由假体表面去除，冲走假体的钴、镍或钴铬合金磨屑以防止其损害机体吞噬细胞防卫机制，还能达到稀释、抑制关节腔内细菌的作用，并结合药敏试验全身应用敏感抗生素，对关节感染控制有效，促进伤口愈合。关节腔内持续冲洗操作简便，费用较少，患者容易接受。

1 Wilson MG，Kelley K，Thornhill TS.Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty.J Bone Joint Surg，1990，72:878-883.

2 Hirakawa K，Stulberg BN，Wilde AH，et al.Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty.J Arthroplasty，1998，13:22-28.

3 寇伯龙，吕厚山，袁燕林，等.人工全膝关节置换术后感染的临床分析.中华外科杂志，2000，38:253-255.

4 William C著，卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2003.5.

5 翁习生，李连华，丘贵兴，等.人工全膝关节置换术后感染的治疗.中华创伤杂志，2002，18:669-670.

6 胥少汀主编.骨科手术并发症预防与处理.第2版.北京:人民军医出版社，2006.474-481.