胸腺切除治疗重症肌无力围手术期处理

赵钗 陈蕾 武新慧

重症肌无力(myasthenia，MG)是一种累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。自1939年Blalock首次对1名19岁胸腺瘤合并MG患者施行胸腺切除治疗以来，其治疗效果已得到公认。2000年1月至2008年8月，我科共收治胸腺切除治疗MG患者36例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例中，男24例，女12例;年龄5～66岁，平均年龄42.5岁，其中40岁以上28例;病程20 d～20个月。按Osserman分型Ⅰ型10例，Ⅱa型6例，Ⅱb型12例，Ⅲ型8例。36例均合并存在胸腺瘤。

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管、静脉复合全身麻醉下行胸腺切除及纵隔脂肪清除，36例中6例采用后外侧开胸切口，其余30例均采用全胸骨纵劈切口。

1.3 围术期的处理 36例术后即转入重症监护病房，除1例给予导管吸氧外，余均给予人工呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助时间2.5～192 h;除3例气管切开外，余均拔除气管插管。根据术前应用胆碱酯酶药物用量，术后肌内注射新斯的明0.5～1mg，每4～8小时1次，术后第1天改为按术前溴吡斯的明用量胃管注入，然后根据病情增减，必要时肌内注射新斯的明试验性治疗。

2 结果

36例术后发生危象3例，其中肌无力危象2例，胆碱能危象1例。除1例自动出院外，其余病例恢复顺利。

3 讨论

MG系一种T细胞辅助，自身抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体介导、骨骼肌运动终板突触后膜上AchR受损的自身免疫性疾病。成人男性40岁以上发病者常伴发胸腺瘤［1］。本组患者男性占2/3，40岁以上者居多。

美国神经病学会和欧洲指南建议，对有胸腺瘤的MG患者，不论病情如何都应该实施胸腺切除［2，3］。全胸腺切除+前纵隔脂肪清扫术是迄今公认的治疗MG较为有效的方法，手术有效率72%～95%［4，5］。由于手术应激、患者骨骼肌受累，尤其是对呼吸肌及延髓肌的影响，其手术并发症及病死率远高于其他没有肌无力影响的手术。围术期的恰当处理是保证手术安全性、提高疗效和降低病死率的重要措施。本组MG患者术后危象发生率8.3%，除1例术后第1天自动出院外，无死亡病例，明显低于同期国内文献报道的16%～25%及17%～45%［6］。

MG患者突出临床表现是骨骼肌易疲劳、无力甚至发生危象，因此充分的术前准备对患者术后恢复甚为重要，应在病情稳定、呼吸功能改善及用药量偏小时手术，术前应掌握抗胆碱酯酶药物用药规律以及用药后的临床表现，正确区分剂量不足及过量。

MG患者术后应带气管导管返回重症监护病房，给予人工呼吸机辅助呼吸，因胃肠道功能欠佳，开始采取新斯的明肌内注射，术后第1天开始胃管注入溴吡斯的明及胃肠道营养，以利于肌无力症状的控制，防止肠道菌群移位。每3～5小时检测气管导管套囊的压力，避免气管黏膜的损伤及口腔分泌物的吸入。对咳嗽反射较弱的患者，要加强气道灌洗及气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。因Ⅱb及Ⅲ型患者易出现呛咳，应延缓拔除胃管，以便按时给药及胃肠道营养，避免吸入性肺炎。应用激素除诱发感染、引起血糖升高等并发症外，还可使MG患者出现短期内肌无力症状加重，本组患者术前及术后均未静脉给予激素。

气管切开的并发症较多，且降低了患者的生存质量，应尽量避免。本组患者经口气管插管时间17～146 h，多数患者带管时间48～96 h，与手术应激改善、抗胆碱能药物浓度稳定、麻醉药物代谢、咳嗽反射及呼吸肌协调性恢复一致。

MG患者术后病情稳定时，根据血气分析、血氧饱和度、自主呼吸次数、心率以及咳嗽反射情况，先停呼吸机辅助呼吸，再拔除气管导管。拔管时间应选在服药后1 h左右。拔管后让患者半坐位，若声音嘶哑，可给予氟美松雾化吸入。因MG患者拔管后极易出现咳痰无力及呼吸困难，拔管前一定充分吸痰及做好再次插管的准备。对带管时间较长者，可考虑气管切开，选用低压套囊气管切开导管，以免误吸及发生气管食管瘘。气管切开后有利于更好开展肠内营养，促进疾病的恢复。本组3例气管切开患者带管时间均超过2周。

手术后危象是MG胸腺切除术后最常见而严重的并发症，也是术后死亡的主要原因［7，8］，多发生在Ⅱb及Ⅲ型病例，与抗胆碱酯酶药剂量大及合并感染等有关。本组3例出现危象患者，Ⅱb型1例，Ⅲ型2例，且均行气管切开。2例出现肌无力危象，在调整口服溴吡斯的明用量的同时加用小剂量新斯的明肌注，少数分泌物较多者给予阿托品拮抗其毒蕈碱样症状。

MG患者禁用肌松剂、β受体阻滞剂、去极化剂、膜稳定剂、具有呼吸抑制作用的止痛剂以及某些具有突触阻滞作用的的抗生素。在机械通气情况下，可给予安定及咪唑安定等对呼吸影响较小的药物;钾离子和钙离子能够增加受体对药物的敏感性，常规检测，并予以补充。对快速心律失常的患者，首先除外疼痛刺激、血容量不足、抗胆碱能药物不足等影响后，可给予乙胺碘呋酮。虽然雾化吸入具有突触阻滞作用的的抗生素对病情影响尚没有报道，应避免使用。

总之，重症肌无力患者胸腺切除术后的管理，需要仔细观察，及时处理，才能使患者安全渡过围术期。

1 黎沾良，林洪远，郭玉春主编.现代危重病学.第1版.合肥:安徽科学技术出版社，1998.502.

2 Skeie GO，Apostolski S，Evoli A，et al.Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.Eur J Neurol，2010，［Epub ahead of print］.

3 Benatar M，Kaminski HJ.Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Evidence report:the medical treatment of ocular myasthenia(an evidence-based review):report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology，2007，68:2144-2149.

4 Roth T，Ackermann R，Stein R，et al.Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis.Do short-term results predict long-term outcome.Eur J Cardio-thoracic Surg，2002，21:664-670.

5 Budde JM，Morris CD，Gal AA，et al.Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis.Ann Thorac Surg，2001，72:197-202.

6 赵云平，蒋耀光，王如文，等.重症肌无力围手术期气管切开的危险因素探讨.第三军医大学学报，2003，23:235-236.

7 李忠，崔永生，张振和，等.胸腺切除治疗重症肌无力临床探讨.中国现代医学杂志，1995，6:12-13.

8 kas J，Kiss D，Simon V，et al.Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis:early complications of 324 transsternal thymectomies.Ann Thorac Surg，2001，72:1691-1697.