老年骨科病房无陪护工作流程设计与应用

窦玲云 石荣光 李冬梅 王琳 张静玉 高宇清 于芳

随着优质护理示范工程的开展与推进，2010年8月1日，老年骨科作为我院首个无陪护病房正式运营，护士护理患者实行责任包干制，此模式完全打破了传统护理工作模式。为确保管床护士为患者提供连续、全程、无缝隙护理服务，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》等文件的通知要求，在遵循医院统一护理规范流程的前提下，根据老年骨科无陪护患者的实际需求，并将“业务流程再造”管理理论［1］运用于老年骨科无陪护工作流程的设计，对各班工作重组，流程优化。新的工作流程经过3个月运行，取得效果满意。

1 老年骨科患者特点

1.1 疾病具有复杂性 我院老年骨科收治范围为65岁以上的骨伤患者，大多数老年患者同时患有多种疾病，一旦受到外伤，由于创伤疼痛的刺激，精神紧张，易引起其他组织器官连续性病变，如脑血管意外、心肌梗死等。老年患者生活自理能力差，尤其是术后的患者。

1.2 易引发护理合并症 由于老年骨科患者存在长期卧床、骨折后限制活动，易造成坠积性肺炎、肌肉萎缩;老年患者皮下脂肪少，皮肤干燥多皱褶，皮肤营养缺乏，弹力及抵抗力差，骨折后长期卧床易造成褥疮。

1.3 老年患者心理特点 由于丧失自理能力，听力障碍、记忆功能减退，反映能力迟钝、接受能力差等，有的老年患者表现易怒、恐惧、激动、失眠等。

1.4 老年患者手术风险高 随着社会老龄化进程，老年人接受骨科手术的几率趋于增加，接受外科手术治疗的老年人，其术后病死率和并发症发生率均显著高于中青年患者［2］。老年患者尤其是老年女性患者雌激素水平低，易发生骨折愈合时间延长或不愈合。

2 传统护理工作流程在无陪护工作中存在的问题

2.1为患者提供连续、全程、无缝隙护理服务体现不足 传统护理工作流程是APN排班制;护士为患者施行功能制护理，单纯为治疗而治疗，健康教育而健康教育，护士很难掌握患者的全部病程。一部分基础护理和全部生活护理是由家属或雇佣护工承担;护士终日与医嘱和护理记录为伍，使护理工作失去了系统性、完整性和连续性。

2.2 为患者实施针对性、预见性的个性化护理服务欠缺 传统护理工作流程施行功能制护理，每位护士依据个人分工进行工作，每位护士只有一小部分时间与患者面对面交流、沟通、收集患者有关资料，一些低年资护士常不能及时发现患者某些症状和指征，护理工作处于被动状态，尤其在患者最需要受到全身心照顾的入院检查期、围手术期，护士不能为患者提供系统的责任制护理及有针对性的个性化护理。

2.3 传统护理工作流程使患者依属感缺乏 传统护理工作流程是护士依据个人分工，分别为全病区患者进行治疗、护理、病情观察、健康教育、功能练习指导等，每位护士面对全病区患者，每位患者面对本病区全体护士，当患者有疑问和困难时缺乏依属感。

3 无陪护工作流程再设计

3.1 成立老年骨科无陪护工作流程设计小组 成立了在护理院长指导下，由护理部主任、科护士长、病房护士长、科室护理骨干组成的老年骨科无陪护工作流程设计小组。

流程再造是设计新的流程改进方案，并进行评估［3］。我们根据传统流程在无陪护病房工作中的不足，引入专业化基础护理和生活护理内容，围绕患者的心理、生理、社会各方面因素，给予全方位的护理［4］，最大限度满足患者需求，设计出贴近临床，为患者提供连续、全程、无缝隙护理服务的工作流程。

3.2 根据科室工作量增加护理人力 根据科室工作量、患者实际需求来测算护理工时，据此设定床护比。目前我院老年骨科床护比为1∶0.58。使护士有充足的人力，确保患者的各项护理服务到位。

3.3 改变传统的排班模式 取消APN排班制，改为12 h两班制即 8∶00 ～20∶00，20∶00 ～8∶00。减少交班次数，避免因频繁交班浪费时间和引发安全隐患。

3.4 实行分级管理制度 实施管床组长，管床护士两级管理制度。将倒班护士分为5组，每组1名护理组长3名管床护士，由护理组长负责本组全面工作，保证床位分配到人，使护士能够更加细致、全面地掌握患者病情，及时发现问题并采取有效措施，保证患者安全。

3.5 重组流程，优化服务 建立起由管床护士、治疗护士、帮班护士、断班护士等组成的“管床小组24 h负责”护理工作模式，保证管床护士不离开所负责的患者。新的工作流程，细化到每一个时间点为患者做某一项工作，并且责任到人;在工作量大的时间段安排帮班与断班，保证每天、每个小时都有足够的人力完成相应工作，新流程如:7∶45夜班管床护士做好交班前的所有准备。接班的管床护士着装上岗:.清点交接各种器械、物品、药品。8∶00共同参加科室晨会;帮班护士巡视病房观察患者病情，满足患者需求并协助治疗护士为患者实施治疗。8∶20白班护士与夜班护士进行床头交接班。8∶30管床护士参与医生查房，全面掌握患者病情:包括患者诊断、治疗、护理、阳性体征、饮食、功能锻炼等情况。办公护士负责记录生命体征、整理病例并将有医嘱的病例分发给管床护士。由管床护士执行。新入院的患者由办公护士通知管床护士。10∶00管床护士为患者测量生命体征并记录，严密观察病情变化。10∶45～11∶30白班管床护士与帮班护士协助患者进餐。11∶35～12∶00管床护士吃饭，帮班护士巡视病房。12∶00管床护士书写护理记录。14∶00管床护士为患者做治疗。15∶00管床护士整理好床单位，做好病室环境卫生。15∶10管床护士参与医生查房，全面掌握患者病情:包括患者诊断、治疗、护理、阳性体征、饮食、功能锻炼等情况。16∶00管床护士接待患者家属探视，主动向家属介绍患者情况，促进护患和谐。16∶45～17∶30白班管床护士与断班护士协助患者进餐。18∶00管床护士为患者测量生命体征并记录，严密观察病情变化，并记录体温单。18∶45请劝患者家属，整理床单位。19∶00白班护士与断班护根据患者病情做好晚间护理工作。19∶45白班护士做好交班前的所有准备。接班的管床护士着装上岗:(1)清点交接各种器械、物品、药品。(2)阅读交班报告，床头交接班。20∶00完成次日手术患者术前准备工作及各项护理告知，如清洁灌肠、禁食水等，血、尿标本采集与功能检查注意事项告知。21∶50完成患者术前治疗。22∶00关闭日光灯，打开地灯，关闭门窗，拉上窗帘，营造睡眠环境，督促患者入睡。按时巡视病房观察患者病情变化，掌握患者全面情况。5∶20之前完成患者生命体征测量、化验标本采集、术前准备等项工作。5∶50夜班管床护士做好晨间护理准备。6∶00夜班护士与断班护士根据患者病情做好晨间护理工作。6∶45～7∶30夜班管床护士与断班护士协助患者进餐。

管床护士应做到:(1)准确执行医嘱，完成各项治疗及检查。(2)按级别护理常规为患者实施基础护理与生活护理。(3)做好患者的健康教育。(4)做好新入院患者的各项护理工作。(5)做好择期手术患者术前准备工作。(6)做好出院、转院、转科患者的各项护理工作。(7)与手术室护士做好术前、术后患者的医疗文件、病情、治疗物品等项工作的交接。

全科护士参与:(1)每周二、五下午为患者擦浴全身;(2)每周三为健康教育日，为患者实施有针对性的健康教育并发放健康教育卡片;(3)每周四为卫生日为患者消毒大小便器，暖壶塞，为患者行个人卫生处置。

4 讨论

4.1 为护士工作提供了标准 护士各班、各时间段工作任务既不重复也不遗漏，工作内容明示。护士长对各班工作进行质控，及时发现流程存在的问题，为流程再造提供依据，从而实现护理质量的持续改进［5］。

4.2 提高了护理工作效率和基础护理工作质量 充实了对患者的基础护理和生活护理，最大限度满足患者需求，提高了护士对患者治疗情况的知晓，降低了护理风险，增加了患者的安全性，减少了护理不良事件的发生，对患者的恢复也起到了积极的作用。

4.3 增强了护士的责任心和主动性 管床护士细心观察，不放过患者的每一个治疗、护理细节，准确记录患者的反应;护士在床旁的时间增多，功能锻炼和健康教育指导增多，加深患者对管床护士的信任。而且护士能从患者的眼神、表情、言语体态中读懂他们的需要、痛苦并能不遗余力地满足他们的需要，把人性化关爱落到实处;护士在为患者提供整体护理过程中，能力水平得到发挥，工作成绩得到认可，增加了护士的责任感、成就感和主动性。

4.4 减少了投诉，提高了患者满意度 护士对生活不能自理的患者提供生活护理和帮助，为患者提供从饮食指导到康复活动指导，用药指导，把健康教育覆盖在患者住院的全过程，体现了连续、全程的护理服务。基础护理落实到位，患者家属对护士的专业照护感到更加满意，能够放心回到工作岗位，患者及家属对护理工作满意度明显增高，从94.2%上升到98.86%。

4.5 护士满意 护士长根据工作特点和各时间段的工作量来安排人力和班次，安排断班、帮班，保证每天、每个小时都有足够的人力来完成相应工作，责任清晰，职责明确，每个护士工作都有章可循，提升了护士对工作的满意度。

4.6 医生满意 护士执行医嘱及时、到位。病情观察仔细认真，及时报告。医生对护士工作配合满意。

4.7 政府满意 “无陪护”的开展解决了患者家属为“陪患者不能工作，工作不能陪患者”的矛盾和烦恼，改变了“一人住院全家动员”的状况，这种可以让患者、家属、社会三方受益的服务理念，真正体现了护理人员的自身价值。

1 马安宁，黄进，张洪才，等.医疗服务流程再造机制和构架.卫生经济研究，2003，8:114.

2 曾昭池，陈斌，陆国平，等.老年骨科患者手术风险因素评估.实用医学杂志，2007，23:2897-2899.

3 张广清.流程再造在护理管理中的作用.现代临床护理，2002，1:38-39.

4 张彦妹，陈玉芝，高维，等.护理流程再造的实施与效果.护理管理杂志，2005，5:45-46.

5 吴秀媛，王玉玲.全面流程管理在病房管理中的实施.中华护理杂志，2005，41:208.