肺动脉栓塞的诊治

张学敏 马文辉

肺动脉栓塞的诊治

张学敏 马文辉

目的探讨肺栓塞的临床诊治方法。方法 对2004年11月至2008年4月收治的15例肺动脉栓塞患者进行分析，了解肺栓塞的易患因素、临床表现、实验室检查以及诊断与预后。结果 肺栓塞的主要易患因素有术后和长期卧床的患者、高血压及心血管病患者。其主要症状为呼吸困难。本组15例患者的动脉血气分析均有低氧血症。D-二聚体升高者8例(53.3%)。12例患者的心电图有不同程度的改变，10例患者的心脏彩超有改变。53.3%的患者核素扫描显示两肺多段栓塞，通过适当的治疗后，14例患者康复。结论 肺栓塞具有高病死率，提高其诊断的准确性和采取及时正确的治疗措施非常重要。

肺栓塞;诊断;治疗

肺动脉栓塞(PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，它是一种严重的肺血管疾病，其漏诊率、误诊率、病死率均很高。目前，关于肺动脉栓塞的研究是一个很活跃的医学领域。早期诊治能有效降低病死率和致残率。本文将笔者近四年收治的15

例肺栓塞病例进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年11月至2008年4月河北省国防建医院与中国人民解放军白求恩国际和平医院收治的肺动脉栓塞患者15例，其中男9例，女6例;年龄45～79岁，平均年龄57岁;病程6 d～5个月。有高血压病史6例，伴有其他心脏疾病4例，有下肢深静脉血栓形成3例(双下肢1例，单侧下肢2例)，既往健康2例。

1.2 症状与体征 15例中，曾接受骨科、普外科手术4例，卧床6周突然出现呼吸困难，胸闷1例;双下肢严重静脉曲张，半年病程出现肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、右心功能不全1例。有不明原因的呼吸困难、胸闷、咳嗽4例;因晕厥收入神经内科3例。15例患者均有血氧饱和度降低、血气分析异常。其主要症状体征:呼吸困难12例，晕厥3例，胸痛2例、咯血3例，下肢浮肿5例，肺动脉瓣第二心音亢进4例，颈静脉怒张4例。

1.3 辅助检查 D2二聚体明显升高 ＞500 ng/ml者8例(53.3%)。心电图出现SⅠQⅢTⅡⅠ3例(20.0%)，顺钟向转位4例(26.7%)，胸前导联T波倒置5例(33.3%)。胸片显示右心肥大、肺动脉段突出8例(53.3%)。心脏彩超显示右心房、右心室增大伴三尖瓣关闭不全10例(66.7%)。肺动脉造影示双侧多发性肺段栓塞5例(33.3%)。核素扫描显示两肺多段栓塞8例(53.3%)，肺部螺旋CT显示双肺动脉分支栓塞5例(33.3%)。

1.4 治疗方法 15例患者均给予抗凝治疗，并合用血管活性药物。凝血指标以国际标准化比率在2～3，不得＜1.5。其中接受肺动脉局部溶栓+抗凝治疗5例，外周静脉溶栓+抗凝治

疗3例，单纯抗凝治疗4例，其余3例给予对症治疗。

2 结果

1例外周静脉溶栓并发脑出血死亡，其余患者住院期间存活的患者经内科治疗后心功能均改善，活动耐受力提高，呼吸困难、胸痛等症状基本消除。

3 讨论

近几年来随着对肺动脉栓塞的重视及诊断技术的提高，肺动脉栓塞的诊断率明显增高，其在国外是常见肺血管疾病之一，病死率在所有疾病中居第三位，相对国外报道而言，我国肺动脉栓塞发病率偏低［1］。但由于其症状缺乏特异性及非侵入性检查提供信息有限，易造成该病的误诊。因其误诊率高而病死率居高不下，如何减少此病的误诊，降低其病死率是临床医师努力的目标。大量的临床实践表明，首先应强化对肺动脉栓塞病因及鉴别诊断的认识，诊断肺动脉栓塞要有正确的临床思路，要提高对肺动脉栓塞的警惕性;其次，发现疑似病例可用高敏感性的D2二聚体来排除，高度怀疑的病例可直接采取具有确诊价值的检查［2，3］。

通过本组病例的诊治，我们总结的体会是:(1)临床医师要对该病有足够的认识，保持清醒的头脑，对诱发该病的高危因素，如下肢深静脉血栓及静脉炎、大的创伤、手术后长期卧床、冠心病、脑梗死等，有较全面的认识。(2)对肺动脉栓塞常见的临床表现要有所认识:如呼吸困难、气短、胸痛、咯血、晕厥、休克等，尤其是在上述高危因素存在的基础上出现上述症状，更应引起重视。(3)由于肺动脉栓塞的临床症状无明显的特异性，所以，当临床上遇到上述症状出现时，要注意进行必要的鉴别诊断:如肺炎、左心衰竭、慢性支气管炎、心肌梗死、脑血管意外等。对不明原因的气急，特别是劳力性气急，要考虑肺动脉栓塞。高度怀疑肺动脉栓塞的病例，可通过肺动脉造影、肺核素扫描、胸部螺旋CT扫描等检查来确诊。(4)心电图检查方便易行，且可重复进行，可作为基本的筛选方法。本组病例中，出现提示肺动脉栓塞的心电图改变患者，肺动脉栓塞程度较重;而未出现右室负荷增加的患者，肺栓塞程度较轻，表明心电图检查有助于判断肺动脉栓塞的病情及预后。胸部螺旋CT扫描与肺动脉造影有类似的诊断价值，3例肺动脉造影阳性的患者中2例行胸部螺旋CT扫描也全部为阳性;且胸部螺旋CT扫描还能分辨急性和慢性血栓，用于指导治疗，由于CT扫描为无创检查，从某种意义上说前者甚至优于后者。肺部核素扫描检测技术无创，易开展，但相对过于灵敏，对慢性肺疾病患者必须同时行肺通气灌注核素扫描。通过上述几点，可明显减少肺栓塞的漏诊率，提高其诊断正确率。肺栓塞确诊后的治疗原则是，及时给予有效的抗凝、溶栓治疗;使用血管活性药物;根据基础疾病和全身情况的综合治疗。凝血指标以国际标准化比率在2～3，不得＜1.5。现在公认对急性大面积肺栓塞、血液动力学不稳定的患者需行溶栓治疗［4］。本组病例中并发脑出血1例，该患者肾功能不全，属于溶栓的相对禁忌证。因此，对有溶栓相对禁忌证的患者需要权衡利弊决定治疗方案。抗凝、溶栓治疗要及时，这有利于提高其疗效。静脉溶栓与肺动脉局部溶栓同样有效［5］，但前者方便易行，不必一味强调局部溶栓。

肺动脉栓塞发病急，且症状缺乏特异性，常规检查不易与其他疾病鉴别，从而已发生漏诊和误诊。其发病后如不及时治疗，较为凶险，病死率较高。所以，针对诱发肺动脉栓塞常见高危因素，采取积极有效的预防措施是非常必要的。肺动脉栓塞发生的病理基础是血容量低、血流缓慢、血液高黏状态、血管内皮损伤导致附壁血栓形成等，所以，预防肺栓塞主要应从保证足够的血容量、改善血循环、消除产生血栓的条件等方面入手。对长期卧床、下肢静脉炎、脑梗死患者鼓励其进行下肢主动功能锻炼，可穿长统弹力袜或采用充气长统靴间歇压迫法和腓肠肌刺激法，促进小腿肌肉活动，增加下肢回流。对于冠心病、高黏血症患者可应用抗凝药物，改善血循环状况，防止血栓形成。对充分抗凝治疗下肺栓塞仍反复发作且确定下肢血栓不易控制的患者，应及早防治下肢静脉滤网［6］。

总之，随着临床医师对于肺动脉栓塞认识的逐步深入，警惕性和诊断意识的提高，结合必要的辅助检查，对其的确诊率会明显提高，同时，经及时有效的治疗，可明显改善症状，提高治愈率。而积极有效的预防措施，可显著减少肺动脉栓塞的发病率。

1 何显国，程显声，高明哲，等.全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析.中华医学杂志，2001，81:1490-1492.

2 王海玲，邓颖，王新春.肺动脉栓塞症研究进展.疑难病杂志，2004，3:54-55.

3 张庆，邢志俐，庞桂芬，等.肺栓塞临床特点:附6例报告.中国全科医学，2001，4:831.

4 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British Thoracic Society guideline for the management of suspected acute pulmonary embolism.Thora X，2003，58:470-483.

5 Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thtombolytic Therapy.Chest，2004，126:338-400.

6 陈国伟主编.现代心脏内科学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1997.26.

R 563.5

A

1002-7386(2011)09-1352-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．037

050081 石家庄市，河北省国防建医院(张学敏);中国人民解放军白求恩国际和平医院 (马文辉)

2011-01-13)

·论著·