16Ga中心静脉导管在恶性胸腔积液治疗中的应用

梁增敏 刘占杰 田平花 翟彦双

恶性胸腔积液是晚期癌症(如肺癌、乳腺癌、胃癌、淋巴瘤等)常见的并发症，患者常出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心力衰竭等症状，积液量越大，症状越明显，患者越痛苦，甚至危及生命［1］。我科2007年05月至2010年05月对82例恶性胸腔积液患者，采用微创胸腔置入16Ga中心静脉导管引流新方法收到较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例患者，均经B超和(或)X线检查显示有中至大量胸腔积液，有不同程度的胸闷、胸痛、气紧、呼吸困难等症状。胸腔积液性质经病理学证实均为恶性胸腔积液，其中男57例，女25例;年龄35～82岁，平均年龄54岁;肺癌22例，乳腺癌12例，贲门癌25例，食管癌23例。根据胸部B超或X线检查胸腔积液双侧17例，单侧65例。16Ga中心静脉导管穿刺包均采用佛山市南海百合医疗科技有限公司ABLE(艾贝尔)牌产品。

1.2 方法 (1)胸腔积液者经B超定位，将穿刺点标记于体表。(2)患者取骑坐位或半卧位，常规消毒、铺巾，局麻后将导管针缓慢刺入胸腔内，见胸水流至注射器时即停止进针。(3)将金属软导丝沿该注射器的导丝孔缓慢推入胸腔内，退出导管针及注射器，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤后退出扩张器，再将导管沿导丝置入，将导管送入胸腔内约15 cm后即退出导丝并固定导管于胸壁上。(4)通过连接管外连无菌引流袋，持续引流至无胸水流出。(5)将顺铂45 mg/m2溶于20 m l 0.9%氯化钠溶液从导管注入胸腔，嘱患者仰、俯、侧卧及头低足高位交替反复数次，使药液与胸膜充分接触，闭管24 h后继续引流或抽液，至无胸水流出;若仍有胸水引出，持续引流1周后可再次向胸腔注入顺铂，直至确定无胸水引出即可拔管。

1.3 评价标准 根据X线、CT扫描或B超等影像学方法并按WHO的标准分为完全缓解(CR):胸水消失并至少维持4周以上;部分缓解(PR):胸水减少50%以上，至少维持4周;稳定(SD):胸水减少，无增加趋势;病变进展(PD):胸水无减少或有增加。总有效为CR+PR。生活质量按Karnofsky评分标准在治疗前、治疗后4周评定，治疗后评分较治疗前增加20分者为显著改善，增加10分者为改善，无增加者为稳定，减少10分以上者为下降。总有效为显著改善+改善。

2 结果

平均胸腔置管时间为16 d，共进行166次胸腔注药，平均胸腔注药2次。治疗后CR 29例、PR 40例、SD 11例、PD 2例，总有效率84.1%，显著改善60例，改善11例，生活质量改善总有效率86.6%(71/82);治疗过程中出现导管堵塞、引流不畅21例(25.6%)、并发气胸1例(1.2%)、导管周围软组织感染3例(3.7%)，发生导管脱落1例(1.2%);个别患者出现恶心、食欲不振等化疗不良反应，均经对症治疗后缓解。全组未发生严重不良反应。

3 讨论

恶性胸腔积液是晚期癌症常见的并发症，常积液量多，发生迅速，造成患者呼吸困难，严重影响患者的生存质量，甚至危及生命。未经治疗，多于6个月内死亡［2］。积极有效地控制恶性胸腔积液能减轻患者的痛苦、提高生活质量、延长生命。恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流［3］。在恶性胸腔积液的治疗方法中，传统的胸腔闭式引流术所用的引流管过粗，对患者造成的损伤较大，引流时易发生感染，且影响患者的日常活动。因此，目前该方法已很少用于癌性胸水的治疗。常规的穿刺抽液法虽在恶性胸腔积液的治疗中被普遍采用，但每次抽液量受到一定限制，恶性胸腔积液增长较快，若一次抽液量过多可发生肺水肿，而多次穿刺抽液易导致肺损伤及感染，更重要的是，恶性胸腔积液患者大多体质较差，常难以接受反复穿刺抽液。所以单靠抽胸水解决不了胸水的积聚，疗效很不理想［4］。

采用中心静脉导管置管引流的方法，避免了穿刺带来的不便与危险。我们采用该法治疗恶性胸腔积液取得了较满意的疗效，本组患者中，CR29例、PR40例，总有效率为84.1%，同时具有明显提高患者的生活质量(86.6%)，减少胸痛、胸闷、肺水肿，感染等不良反应的优点。另外，在治疗过程中，出现导管堵塞21例，发生率约25.6%，其中发生3次以上堵管12例，需用0.9%氯化钠溶液冲洗抽吸和导丝疏通后仍能继续引流，完成治疗，这是因为积液较黏稠或有絮状物、小血凝块导致堵管现象，也可能与导管管腔细有关，每日用0.9%氯化钠溶液冲洗导管和引流管1～2次，可预防或减少堵管发生。总之，恶性胸腔积液治疗中采用中心静脉导管胸腔内置入并向胸腔内注射化疗药，可明显延长生存时间，提高患者生活质量［5］。但导管堵塞发生率超过三分之一，说明这种方法仍存在一定缺陷，所用导管或治疗方法有待进一步完善。

中心静脉导管置管引流法还有以下几点优越性:(1)操作简便易行，一次穿刺便可置入，导管尖端柔软对肺及心脏无刺激和损伤;(2)可一次性地将胸腔积液尽可能排尽，使腔内残留液尽可能减少，这样有利于降低胸腔内渗透压，减少积液形成的驱液压力;有利于胸膜的充分接触与均匀黏连，也有利于提高局部的药物浓度;(3)留置导管对胸壁的创伤小，体表的部分易于固定，开闭方便，不妨碍患者活动;(4)另外中心静脉导管组织相容性好，在体内可长期留置［6］。

总之，采用微创胸腔置入16Ga中心静脉导管治疗恶性胸腔积液，是一种简便、有效、安全、可靠、患者容易接受的方法，避免了多次穿刺带来的不便与危险，值得临床推广应用和进一步探讨，以减少导管堵塞发生率。

1 杨林瀛，卢云涛，薛承岩，等.恶性与结核性胞水鉴别诊断方法研究.疑难病杂志，2009，8:360-361.

2 彭朝华，徐俊，李云华.中心静脉导管引流和常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液的比较.实用临床医学，2007，8:31.

3 Sahn SA.Management of malignant pleural effusions.Monakdi Arch Chest Dis，2001，56:394-399.

4 陈碧菌.恶性胸水的治疗现状.实用癌症杂志，2006，21:222-223.

5 谢美云，金兰花，潘素素，等.胸腔内置管引流术在恶性胸腔积液治疗中的应用.临床肺科杂志，2007，11:76.

6 Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，et al.Use of small-bore as largebore chest tubes for treatmentofmalignant pleural effusions.Chest，2001，120:19-25.