同种异体骨加螺钉支撑治疗早期股骨头坏死疗效观察

赵树勇 乔义岭 卢国强 段琼 姜秀芳 刘珍

同种异体骨加螺钉支撑治疗早期股骨头坏死疗效观察

赵树勇 乔义岭 卢国强 段琼 姜秀芳 刘珍

股骨头;坏死;螺钉支撑;异体腓骨移植

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的早期治疗是骨科的难题之一，目前手术治疗的方法很多，已有较多文献报道［1-6］。大多数手术短期疗效肯定，但长期疗效有待进一步观察。不同的手术存在不同的并发症，2008年2月至2009年10月，我们采用同种异体骨加螺钉支撑术治疗早期ONFH 62例78髋，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 62例78髋中，男40例，女22例;年龄22～61岁，平均年龄42岁。术前疼痛2～24个月，其中酒精性34例49髋，激素性20例21髋，外伤性8例8髋。双侧16例，单侧46例。62例78髋均同时行双侧或单侧同种异体骨加螺钉支撑术，其中2例因对侧病变为Ⅲ期，同时行人工全髋关节置换术。患者术前髋关节Harris评分平均76分。X线片显示股骨头内密度不均，可见囊性变区，股骨头负重区骨与软骨连续性存在或中断，头颈交界处硬化等骨坏死征象，为国际骨科循环学会分期Ⅱ～Ⅲ 期。CT显示股骨头的“星盲征”紊乱或消失，股骨头内密度不均，可见囊变区，股骨头负重区骨与软骨连续性中断，头颈交界处硬化。ECT显示股骨头的“烟圈征”。MRI示双侧骨坏死Ⅱb～Ⅱc期。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，自股骨粗隆下作长约7 cm左右的纵形切口，切开皮肤，依次分离软组织、阔筋膜，钝性分离股外侧肌，切开骨膜并适当暴露股骨粗隆下皮质。在C型臂X线机监视下将导针钻入股骨头内，至股骨头前外侧软骨面下。在粗隆下约2 cm，经股骨颈，用直径为1 cm的空心钻头沿导针作股骨头减压至植入异体腓骨段，腓骨段下方空心螺钉支撑。术后第3天开始功能锻炼，3～6个月内免负重。

1.3 术后康复 术后早期功能锻练，完全不负重3个月，部分负重6个月。分别于术后2周，3个月和6个月行常规双髋X线片、CT、ECT或MRI及髋关节功能检查，判断术后股骨头恢复情况，并进行结果评定。

2 结果

2.1 关节功能 术后Harris评分平均92.8分。术前髋关节功能症状不明显者，术后可早期功能锻练，2周后髋关节功能均可达到或超过术前水平。术后最后1次复查时，53例65髋关节功能仍保持满意。6例9髋症状未见缓解或有所加重，其中3例4髋于减压植骨术1年半后改行人工全髋关节置换术(1例双髋患者因异体骨反应症状加重，另1例双髋患者因继续酗酒症状加重);另3例5髋症状加重患者，其中3髋术前X线片显示为ONFHⅢ期，2髋为Ⅱ期。

2.2 影像学检查 术后X线片异体腓骨出现密度减低征象，大粗隆下植骨孔处和负重区边缘有骨赘形成。术后2周CT示股骨头减压区植骨填充良好，异体腓骨深达减压植骨区;术后1～6个月股骨头减压区植骨填充良好，无明显骨吸收，异体腓骨与周围骨组织结合紧密无松动或吸收征象;术后2年股骨头减压区植骨与周围骨组织结合明显，囊变区植骨有成活征象。术后2周ECT示股骨头减压植骨区核素广泛浓集;术后1个月核素浓集开始减退;术后3～12个月核素浓集区稳定;术后1年以上核素浓集出现类似于股骨头坏死晚期表现。MRI术后股骨头形态完好，可见植骨成骨征象。

2.3 随访 所有患者术后均获随访3～24个月，平均12个月。随访12个月以上者48例60髋。

3 讨论

3.1 ONFH患者在生活中应避免负重，可先依靠手杖、腋杖等支具，严格限制负重，可使缺血组织恢复血液供应，并免受压力作用，以控制病变发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为，限制负重并不能挽救ONFH的病情发展，此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的患者。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的，多能自行愈合;如病灶邻近关节面或病变范围较大，即使不负重，自行愈合的可能性也极小，综合治疗才是明智之举。

3.2 介入或减压手术对早期股骨头坏死是有效的，患者通常会在介入或减压手术后有明显疼痛减轻，甚至症状消失。ONFH不会因为一次减压或介入治疗就从此治愈，所以需要配合系统药物治疗，而且要在确诊后的3～6个月内减轻肢体负重，否则坏死病灶会发展扩大。如果治疗及时得当，还是有可能完全控制病情的。在治疗期间严密检测坏死进展速度，必要时进行植骨类手术治疗，防止股骨头塌陷(塌陷是股骨头坏死进展的分水岭)。对待坏死发现晚，已经塌陷变形，或者经过药物治疗股骨头继续塌陷变型的，建议接受关节置换手术治疗。对于病变晚期而实在不愿意接受关节置换手术的患者，应该明白药物治疗可能只是安慰或基本维持，满足一定的功能维持，治愈是不太可能的，用药需要理智。

3.3 对术后早期疗效的评定主要从以下几个方面:(1)临床症状改善;(2)髋关节功能恢复;(3)人工全髋关节置换术的发生情况;(4)X线片示髋关节骨坏死的进展情况;(5)其他明确的影像学检查如 ECT、CT 等显示的恢复征象［1，7，8］。本组62 例78髋，术后早期均有临床症状改善，2～4周关节功能即达到或超过术前水平;最后1次随访，57例69髋X线片显示髋关节形态基本保持完好，无明显骨坏死进展，其他影学检查也显示不同程度的恢复征象。仅有2例4髋于1年半后改行人工全髋关节置换术。

微创保髋手术创伤小，手术时间短，手术失血少，术后负重早。手术简单，术中不需要取自体骨，减少了取骨区疼痛等并发症［9］。避免了人工骨移植以及由此带来的相关并发症。

1 Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et al.Osteonecrosis of the hip:M anagement in the 21st Century.Instr Course Lect，2003，52:337-355.

2 Judet H，Gilbert A.Long-term results of free vascularized fibular grafting Femoral head necrosis.Clin Orthop Res，2001，459:114-119.

3 Mont MA，Einhorn TA，Sponseller PD，et al.The trapdoor procedure using autogenous cortical and cancellous bone grafts for osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg(Br)，2002，84:56-62.

4 Soucacos PN，Beris AE，Malizos K，et al.Reatment of avascularnecrosis of the femoral head with vascularized fibular transp lant.Clin Orthop Res，2001，459:120-130.

5 Eisenschenk A，Lautenbach M，Schwetlick G，et al.Iliac grafting treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants.Clin O rthop Res，2001，459:100-105.

6 Steiberg ME，Larcom PG，Strafford B，et al.Core decompression with bone grafting for osteonecrosis of the femoral head.Clin Orthop Res，2001，459:71-78.

7 魏开斌，梁久金，孙成良.带蒂骨科瓣联合松质骨转移治疗成人股骨头坏死.中华矫形外科杂志，2005，13:552-553.

8 罗军忠，张英泽，王汉林.山羊创伤性股骨颈骨折愈合过程中股骨头的核素骨显像变化.河北医药，2009，31:1574-1575.

9 马伟，高韧，孙涛.髓芯减压并自体干细胞移植治疗股骨头坏死的疗效观察.河北医药，2009，31:3118-3119.

R 683.421

A

1002-7386(2011)09-1369-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．048

073000 河北省定州市人民医院(赵树勇);河北省优抚医院(乔义岭、卢国强、段琼、姜秀芳、刘珍)

2011-01-13)

·临床研究·