急性肺栓塞 84例临床观察

杜林娜 王云龙 王玉新

急性肺栓塞 84例临床观察

杜林娜 王云龙 王玉新

急性肺栓塞;误诊;溶栓治疗;诊断

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004至 2009年我科收治 84例，男 38例，女46例;年龄在 30～72岁;发病时间 2h～1个月，其中普通 CT诊断 8例，肺动脉造影 CT诊断者 72例，临床诊断 4例。入院前误诊为冠心病、心力衰竭、心绞痛、胸腔积液、肺炎、肺部占位。基础疾病:手术史 20例、肥胖 4例、卧床 13例、慢性阻塞性肺病 6例、2型糖尿病 2例、下肢深静脉血栓 28例、心房纤颤病史2例、下肢骨折 2例、肾病综合征 1例、冠心病。心力衰竭 2例、无病史 3例、肿瘤 1例。

1.2 临床表现 64例均有活动后胸闷、气短。阵发性晕厥 4例，胸痛、喘憋 6例，下肢肿 6例，阵发性咳嗽、呼吸困难 4例，体征多有呼吸急促、心动过速，肺部体征无特异性。

1.3 辅助检查 动脉血气分析是临床诊断肺栓塞的重要依据，其次为 D-二聚体、心电图、超声心动。肺动脉造影 CT是诊断为肺栓塞的金指标之一。本组中血气分析 PO2＜60 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)46例，PaCO2＜35mm Hg 22例。 D-二聚体均高于正常。心电图动态观察全部病例均异常，多为一过性、多变性，右束支传到阻滞 30例、SIQⅢTⅢ-12例，Tv1-6低平例置 25例，心脏超声右心室大于正常 22例、肺动脉高压 30例，检出肺动脉及心室内血栓 8例。84例患者中下肢血管超声发现静脉血栓 28例，最后均为 CTPA确诊。

1.4 影像学检查 X线胸片检查 46例，36例异常，其中 22例表现为肺部斑片状或条索状阴影，2例表现楔形阴影，右心室扩大、肺动脉段突出 9例，肋隔角变钝 3例。68例行超声心动图检查:正常 14例，肺动脉高压及右心室扩大 30例，肺动脉瓣关闭不全 20例、心包积液 4例。22例行 CT检查:胸腔积液 8例;其中 4例为双侧，8例呈楔形阴影，12例肺动脉高压、右心室增大。72例行CTPA检查:26例肺动脉主干栓塞面积为 60%，10例为两侧 4个肺段、亚段散在栓子 11例;3个以下肺段或亚段8例;单侧下肺局部边缘缺损 10例;上肺 1～2个肺段或亚段8例。

1.5 诊断情况 本组 20例(23.8%)在 2 h内诊断，42例(50%)在 3 d内确诊，2例(14.3%)5 d后确诊。

1.6 治疗方法 肺栓塞的治疗主要包括溶栓、抗凝和外科手术，本组病例 28例给予溶栓治疗(尿激酶 150万 U或2万 U/kg，2 h内静脉滴注)，继之肝素序贯治疗 1 000 U/h，使APTT延长至正常的 1.5～2.5倍。3 d后加服华法林 3mg与肝素重叠，使用 5～7 d，停用肝素，INR在(2～3)之间，口服 3～6个月，同时给予活血或对症治疗。其中有效率(症状缓解)87.5%，病死率为 12.5%。单纯抗凝(肝素 1 000 U/h)48例。根据 APTT可调量至(1.5～2.5倍)。首次加服华法林 6 mg 1次/s与肝素重叠使用 5 d，停用肝素钙 5 000 U 12 h皮下注射1次，加服华法林 6mg/d，达标后 3mg维持 6个月总有效率为100%。另 4例致死性肺栓塞给予机械通气、升压、抗感染等抢救措施。

2 结果

治愈 74例、好转 6例、死亡 4例。总有效率为 95.2%，死亡 4例(2例发病 2 h内死亡、为心脏内血栓脱落致大面积肺梗死;2例下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞心脏骤停、猝死。)抗凝治疗发生皮肤瘀斑，调整剂量后出血停止。

3 讨论

肺栓塞是心肺血管病中常见急症，在常见死因中占第 3位。本病临床表现多种多样，尤其在基层医院检查条件有限的情况下其误诊率高达 70%左右[2]，故早期诊断和治疗是十分重要的问题，肺栓塞的诊断显得尤为重要，在肺栓塞的高危因素中下肢静脉血栓最常见，Sasahara[2]报道肺栓塞的栓子 80%来源于下肢深静脉。其“三联征”少见。其误诊多见于以下:咳嗽、胸痛易误诊为肺炎、胸膜炎;心悸、胸闷、晕厥易误诊为心血管疾病;活动后气短易误诊为心力衰竭、肺病等，因此早期检查胸片、血气分析、D-二聚体、心电图对可疑病例的筛选有一定意义。此上检查较普遍，价格低廉易于接受。核素 v/p显像、CTPA、MRPA均属无创检查，有较高的敏感性和特异性。CTPA对中心型 PE的检出率高，但它对于亚肺段性栓塞常常不能检出，而核素 v/p显像对亚肺段 PE的诊断优于 CTPA，一旦确诊或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗，血流动力学稳定，临床症状较轻的患者仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊而高度怀疑，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗也是安全有效的，多用肝素钠或低分子肝素、华法林。致死性肺栓塞来势凶猛，短时间内可危及生命。来不及进行确诊者，血流动力学不稳定以及血压正常，但超声心动图显示右室运动 功能减弱，或有右心功能不全的患者均可溶栓，越早越好，可降低肺栓塞的复发率及远近期预后[3]。总之在基层医院，只要提高肺栓塞的 诊断意识;仔细询问病史及认真查体，结合必要的实验室及影像学检查。认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的诊断率和治愈率是可行的。

1 程显声.肺栓塞的诊断进展，中国实用内科杂志，1999，35:268.

2 Sasahara AA.Detection of deep vein thromboses in the diagnosis of pul monary embolism.J.Nucl Med，1986，30:57.

3 郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨.中华心血管病，2003，31:49-51.

R 563.5

A

1002-7386(2011)03-0406-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.050

053000 河北省衡水市第四人民医院呼吸内科(杜林娜)，化验室(王玉新);河北省衡水市疾病控制中心体检中心(王云龙)

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。急性肺栓塞的临床表现多种多样，常规检查无特异性，极易误诊漏诊，因此需提高对肺栓塞的认识和警惕性，挽救患者的生命[1]。现将我院 2004年以来的 84例急性肺栓塞病例总结报告如下。

2010-10-21)