双针治疗大量脑出血临床研究

聂拴锁

双针治疗大量脑出血临床研究

聂拴锁

双针;脑出血，大量

1 资料与方法

1.1 一般资料 男 41例，女 26例;年龄 45～85岁，平均年龄58.5岁;肥胖型 28例，正力型 29例，瘦型 10型;发病时间 1～3 h17例，4～ 8h 7例，9～ 24h 8例，48 h 21例，1周 7例，3个月4例;高血压史 58例，高血脂 20例，糖尿病 17例，冠心病10例。

1.2 临床表现 清醒 5例，嗜睡 5例，模糊 3例，昏睡 5例，浅昏迷 17例，中度昏迷 11例，深昏迷 21例，伴脑疝(前期)10例，偏瘫 58例。颅脑 CT检查示，基底节区出血 30例，血量 40～140m l，平均 60 m l;脑叶出血 11例，血量 60 ～ 99 ml，平均73ml;脑室出血 7例，血量 60～155ml，平均 78ml;脑实质出血破入脑室 6例，硬膜下出血 13例，其中单侧 9例，双则 4例，出血量 80～ 230m l，平均 145m l。

1.3 治疗方法 操作方法以参考文献[1]为标准。方法一:CT扫描确定穿刺点;方法二:根据颅脑CT片进行简易三维立体定位;方法三:侧脑室穿刺取正中矢状线上眉间上 8 cm、旁1.5 cm。手术选择方式:方式一是床旁操作，根据 CT片确定双针穿刺点，出血量 ＞100ml，脑疝形成前期，生命体征不稳定，病情危重且凶险者;方式二是在CT引导下精确定位，患者病情危重，但生命体征稳定，应尽可能在短时间内实行手术。选择 2个适当长度的粉碎针，在确定的 2个靶点，将针摆置于最佳方向、方位进入血肿区，针钻一体在电钻驱动下穿过头皮、颅骨板层，有落空感时停止电驱动，主孔插入专用塑料芯。用手和臂力缓慢推进人血肿腔区，第二个穿刺针依次进行;封闭双针主孔，双人双管同时缓慢抽吸，直至抽不出时进行等量置换，尿激酶用 0.9%氯化钠溶液稀释，双管冲洗直到侧孔引流管置换出液体清亮，夹闭引流管 3～4 h打开引流管，每日冲洗 1～2次，依据病情也可增加抽吸次数。

1.4 拔除穿刺针时间 24h 9例，48 h 14例，72 h 21例，4 d 8例，5 d 9例，6 d 3例，7 d 3例。

2 结果

67例患者，治愈与好转 55例(82%)，颅内积气 4例，死亡11例，病死率为 18%。死亡原因:脑疝 5例，再出血 3例(不包括 15例再出血二次抽血治愈者)，MODS3例。应用 ADL-正常生活评分指标，ADL1级 21例，ADL2级 23例，ADL3级 7例，ADM级 8例，ADL5级 8例。

3 讨论

大量脑出血本身对患者的生命威胁极大，致死和致残率极高，在施行手术时，尽可能做到彻底清除颅内血肿，以降低颅内压、减轻正常脑组织受压的时间，使脑组织回弹时间缩短，把脑神经细胞凋亡数量降低到最低限度，以提高抢救成功率、降低病死率为核心[2]。微创手术治疗要准确、快速，钻颅引流颅内血肿为进一步治疗赢得了时间。术前的一整套操作程序，如备皮、治疗和相关检查、术前谈话签字、患者搬运、麻醉准备和谈话签字等在关键时刻进行，抓住要害问题，把程序尽量简化，经积极努力抢救成功，生命体征稳定后再补办各种当时简化的程序。或者由手术组人员准备手术，谈话组医生用简明扼要、通俗易懂的语言交待病情，患者家属履行了相关手续后，立即通知手术组，就能立即开始手术;一切为了患者，既要遵章守规，也要打破常规，以抢救患者生命为准则，全面掌握各种情况，迅速抉择，灵活应用制度和规范，关键在于不能耽误了患者抢救的最佳时机。

准确定位穿刺，双针双管掌握速度，有效抽取血肿，在抽血过程中就发现患者症状明显得到缓解，鼾式呼吸消失，浅快或不规则呼吸逐渐恢复为正常的呼吸次数、频率，散大的瞳孔开始缓慢缩小，瘫痪的肢体不同程度开始自主挪动，术前明显升高的血压开始逐渐下降，双针治疗脑出血中取得了良好的临床效果。

一旦手术成功，后续关键是依据病情严重程度制定个体化治疗方案，讨论确定每个患者的最佳治疗方案，这是决定患者生存的根本所在，也是术后治疗的重中之重。一般治疗卧床2～3周，保持室内绝对安静，避免情绪激动和血压升高，严密观察生命体征。保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，有意识障碍、消化道出血者宜禁食 24～48 h，必要时排空胃内容物。维持水电解质平衡和营养补给。未定颅内压，平稳调整血压，亚低温治疗。

并发症:感染(穿刺口感染、颅内感染、肺部感染)、脑耗盐综合征、癫痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉炎、肺栓塞、便秘、再出血、颅内积气、低颅压、穿刺孔脑积液漏、脑梗死、视丘下部损害[急性胃黏膜病变(应激性溃疡)、尿崩症(视丘下部分泌抗利尿激素减少)、中枢性低钠血症(抗利尿激素分泌异常综合征)]、神经源性肺水肿、脑一心综合征(脑源性心脏损害)、神经源性肾功能损害、多脏器功能衰竭。以上是常见的并发症，防止其发生是挽救患者生命的又一个重要环节，值得在治疗中高度重视和积极对待，在治疗中遇到感染时一定要做培养和药敏，为选择有效抗生素迅速控制感染，缩短治疗时间，防止更严重的病症发生，以起到积极阻断的效果。并发症越多治疗越棘手，须分清主次，兼顾治之。同时积极预防并发症，尽量做到超早期准确判断，提早预防用药。

总之，大量脑出血是致死率、致残率极高的疾病，应积极应对手术和术后治疗，方案准确，措施恰当，治疗得力，准确有效，以挽救生命，提高患者的生活质量。

1 吕永涛，李志超主编.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.第 1版.北京:中国协和医科大学出版社，2003.3.

2 钱伟，刘雪松，王树超，等.床旁钻孔血肿引流术在抢救重型颅脑损伤患者中应用.中国临床神经外科杂志，2008，13:447.

R 743.34

A

1002-7386(2011)03-0396-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.043

056002 河北省邯郸市第一医院神经外二科

脑出血(ICH)发病率为每年 60～80/10万，急性期病死率为 30%～40%，病死率为 40%，病情重，预后差。我院近几年来应用粉碎针治疗大量脑出血 67例取得良好的效果，现报告如下。

2010-11-01)