不典型重症化脓性脑膜炎 3例临床分析

张英谦 李攀 霍习敏 胡皓夫

不典型重症化脓性脑膜炎 3例临床分析

张英谦 李攀 霍习敏 胡皓夫

化脓性脑膜炎脑脊液分析

1 王岱明，高玉娥，林凤，等.脑膜炎双球菌对机体作用的实验研究，中华传染病杂志，1988，6:53.

2 王淑珍，高薇薇，彭淑梅.全身炎症反应综合征患儿血清 C-反应蛋白测定的意义.小儿急救医学，2000，7:189-190.

3 李梦东.实用传染病学.北京:人民卫生出版社，1994.265-266.

4 Feigin RD，Mccracken GH，Klein JO.Diagnosis and management of meningitis.Pediatr Infect Dis J，1992，11:785-814.

R 725.152

A

1002-7386(2011)03-0475-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.099

050031 石家庄市，河北省儿童医院

例 1，女，7个月。主因发热 2 d，意识不清 1 d，抽搐 1 h入院。 查体:T 39℃ R 0次 /min，P 172次 /min，BP 126/103mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，深昏迷，前囟饱满，张力高，双侧瞳孔直径约 4mm，对光反射消失，颈部抵抗，气管插管，自主呼吸消失，双肺呼吸音粗，可闻及大量大中水泡音。心率 172次/min，律齐，心音钝。腹软，肝肋下 4 cm，剑下 2 cm，质软，边锐，肠鸣音减弱。脉搏细弱，四肢肌张力减低，四肢末梢凉、发花，毛细血管充盈时间 ＞3 s，双侧膝腱反射存在，巴氏征阳性。WBC 9.3×109/L，GR%10.0%，Hgb 95 g/L，Plt 402×109/L，C-反应蛋白 206.4mg/L。血气分析:PH 6.876，PCO229.6mmHg PO285.0mm Hg，BE-27.9mmol/L，胸片可见两肺大片状模糊影。初步诊断:(1)中枢神经系统感染;(2)呼吸衰竭;(3)休克;(4)肺水肿;(5)代谢性酸中毒。给予呼吸机辅助呼吸;美罗培南抗感染;多巴胺改善微循环，多巴酚丁胺强心;甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，甲泼尼松龙抗炎;生理盐水扩容，碱性液纠酸等治疗。硬脑膜下穿刺放液约 18ml浅黄色浑浊液体。做腰穿，脑脊液灰白混浊，涂片可见革兰氏阳性菌。给予加用青霉素抗感染。患儿肺水肿一度好转，出现自主呼吸，但血压反复下降，抢救治疗 7h余，无效死亡。化验结果回报:脑脊液涂片可见大量细菌，灰白混浊 蛋白定性阳性白细胞 2×106/L多核细胞 2个单核细胞 0个，可见大量细菌;乳酸脱氢酶 155 U/L氯化物114.73mmol/L腺苷酸脱氨酶 5 U/L蛋白 1.86 g/L葡萄糖0.20mmol/L。硬膜下积液:黄色微浊 蛋白定性阳性 白细胞 2×106/L多核细胞 2个单核细胞 0个，可见大量细菌;生化:乳酸脱氢酶 2234 U/L氯化物 111.65 mmol/L腺苷酸脱氨酶27 U/L葡萄糖 0.10mmol/L蛋白定量 9.8 g/L，涂片可见革兰氏阳性球菌;脑脊液及硬膜下积液培养均为肺炎链球菌。

例 2男，6月，主因发热 4 d，精神差伴呕吐 1 d，抽搐 1次入院。查体:T 38.5℃，R 48次 /m in，P 180次 /min，BP 127/74mm Hg，神志不清，时有呻吟，前囟 2×2 cm，饱满，张力高，口周稍发绀，咽充血，颈部抵抗，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，心率180次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音，四肢肌力、肌张力高，膝腱反射未引出，双侧巴氏征阳性。血常规:WBC 6.1×109/L，LY 16.9%，NE 55.4%，HGB 84g/L，PLT 216×109/L，C-反应蛋白 278.2mg/L。入院后初步诊断:(1)中枢神经系统感染?(2)上呼吸道感染。给予头孢曲松抗感染;甘露醇脱水降颅压等治疗。做腰穿化验脑脊液白色浑浊，白细胞 0×106/L，葡萄糖0.02mmol/L，蛋白 2.15 g/L，氯化物 114.51mmol/L，乳酸脱氢酶 217 U/L，腺苷酸脱氨酶 9U/L;血常规:WBC 6.1×109/L，LY 16.9%，NE 55.4%，HGB 84 g/L，PLT 216×109/L，C-反应蛋白 278.2mg/L。根据脑脊液浑浊外观，镜下可见大量活动性肺炎链球菌，考虑化脓性脑膜炎，加用万古霉素联合抗感染、地塞米松减轻脑水肿。患儿于入院后第 2天出现呼吸节律不规则，浅促，血氧饱和度下降，考虑为中枢性呼吸衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。患儿间断抽搐，给予镇静止抽处理。4 d后复查脑脊液:灰白色微浊、蛋白定性阳性;白细胞 350×106/L多核细胞 90% 单核细胞 10%;LDH 586 U/L，Cl 116.16mmol/L，ADA 11 U/L，MTP 2.29 g/L，GLU 1.16mmol/L，脑脊液细菌培养:肺炎链球菌，对头孢曲松、万古霉素敏感。诊断化脓性脑膜炎明确。同时行硬膜下穿刺，双侧共引流金黄色透明液体 30m l。入院后 1周患儿双侧瞳孔散大，对光反射消失，并出现皮肤出血点、血小板减少、凝血三项延长，考虑存在 DIC。家属放弃治疗，自动出院。

例 3，男，8岁，主因发热 16h，瘀斑、腹痛 8h入院。查体:T 38.2℃，P 118次 /min，R 52次 /m in，BP 80/50 mm Hg，精神恍惚，烦躁，周身可见大片紫色、黑色瘀斑，形状不规则，颈无抵抗，双侧瞳孔直径约 3mm，对光反射存在，口腔内可见少量出血粘膜疹，咽稍充血，呼吸 52次/m in，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心率 118次 /min，律整，心音低钝，四肢肌张力高，双侧膝腱反射存在，右侧巴氏征阳性。四肢凉，末梢循环差。血常规:WBC 9.4×109/L，GR 67.6%，PLT 45×109/L，CRP 245mg/L初步诊断:(1)流行性脑脊髓膜炎;(2)感染性休克。给予下病危，隔离、护理、吸氧、扩容纠酸，多巴胺、多巴酚丁胺上泵、654-2改善循环，蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、维生素 K 1预防出血，罗氏芬、青霉素联合抗感染等处理。患儿电解质提示低钾血症、重度代谢性酸中毒，给予纠酸补钾治疗。凝血三项明显延长，考虑存在 DIC，给予肝素钠上泵(10 U◦kg-1◦h-1)。下胃管，抽出较多新鲜出血，急查血气分析:PH 7.185，PCO234.8mm Hg，PO234.8mm Hg，BE-15.5mmol/L。患儿抽搐，逐渐意识不清转入重症监护科。转入后诊断:(1)MOF(呼吸、循环、胃肠道);(2)流行性脑脊髓膜炎(暴发型);(3)休克;(4)DIC;(5)惊厥持续状态;(6)颅高压综合症;(7)电解质紊乱、酸中毒;(8)重度贫血;(9)低蛋白血症。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，青霉素联合美罗培南、增效联磺抗感染;扩容纠酸、激素抗炎、抗休克;甘露醇、甘油果糖、速尿脱水降颅压;丙种球蛋白中和毒素，增强机体抗病能力;肝素钠预防 DIC进展;维生素 K1止血、补充肝素化血小板、浓缩红细胞纠正贫血及血小板减低等处理。做腰穿脑脊液结果回报:无色透明蛋白定性阴性 白细胞:4×106/L多核细胞:2个 单核细胞:2个;乳酸脱氢酶:48 U/L氯化物:122.43 mmol/L腺苷酸脱氨酶:2 U/L蛋白:0.71 g/L葡萄糖:3.49mmol/L，涂片可见革兰氏阴性球菌。转入后 6 h生命体症逐渐稳定，发病后 32h行连续性血液滤过治疗，促进毒素排出及降低炎症介质水平。转入后58h患儿神志逐渐转清，3 d后复查脑脊液:蛋白弱阳性，白细胞:207×106/L多核细胞 75%单核细胞 25%;乳酸脱氢酶:1U/L氯化物:130.24mmol/L腺苷酸脱氨酶:3 U/L蛋白:0.65 g/L葡萄糖:4.70mmol/L。住院 4 d后拔出气管插管、撤离呼吸机。治疗 10 d复查脑脊液正常，精神反应好，食欲好。但足趾末端干性坏疽，膝盖、臀部皮肤大片瘀黑坏死，给予理疗、加强皮肤局部护理效果欠佳，转烧伤整形科行植皮及手术处理。

讨论 小儿化脓性脑膜炎(简称化脑)既是临床常见病，又是婴儿期严重感染的主要疾病之一，患病率较高，但临床症状常不典型，容易漏诊，延误治疗，致使并发症发生率较高，常留有不同程度的神经系统后遗症。

分析 3例患儿均为发病急、进展迅速，病情极度危重，合并多脏器功能衰竭，预后差。病初脑脊液细胞数在正常范围，不符合典型化脓性脑膜炎改变，但涂片均可见大量细菌。例 1脑脊液外观灰白混浊，细胞数正常，但乳酸脱氢酶、蛋白明显升高，葡萄糖明显减低，存在硬脑膜下积液，涂片可见大量革兰氏阳性球菌，支持化脓性改变;例 2病初脑脊液外观白色浑浊，未找到白细胞，但乳酸脱氢酶、蛋白升高，葡萄糖明显减低，镜下可见大量活动性肺炎链球菌，4 d后复查脑脊液白细胞增高，分类以多核为主，且仍旧存在升高的乳酸脱氢酶、蛋白，葡萄糖减低，结合脑脊液细菌培养结果，明确为肺炎链球菌感染性脑膜炎;例 3发病 24h做腰穿脑脊液常规、生化正常，但皮肤印片及脑脊液涂片均可见革兰氏阴性球菌，3 d后复查脑脊液白细胞增高，分类以多核细胞为主，结合血培养及脑脊液培养结果证实为脑膜炎双球菌感染。3例患儿病初外周血白细胞均正常，但 CRP＞160mg/L。有资料显示流行性脑脊髓膜炎外周血白细胞 ＜4×109/L者病死率明显高于外周血白细胞 ＞4×109/L者，其原因可能与白细胞大量吞噬细菌最后自身死亡所致[1]。CRP为SIRS急性期的反应产物，与MODS的发生密切相关[2]。CRP明显升高者提示可能发展为MODS。总结这3例不典型化脑特点可以发现，不可片面强调脑脊液常规检查，应注意结合临床及其他辅助检查。一般而言，急性化脓性脑膜炎早期就有脑脊液的改变。但是有下列情况者，脑脊液改变可以不典型:(1)急性化脓性脑膜炎早期:虽已有明显脑膜刺激症状，且已有细菌侵入，培养可获阳性结果，但脑脊液的外观接近正常，细胞总数轻度增多，蛋白、糖和氯化物含量也可以正常。我们应意识到:①可能腰穿距离发病时间过早，脑膜的细胞反应还来不及形成，因此我们可以继续作动态观察。②当脑膜尚未发生炎症反应，脑脊液常规没有明显改变的情况下，而细菌已播及脑膜，故脑脊浓细菌培养已可呈阳性，因而脑脊液细菌培养和常规比较，细菌培养更具早期诊断价值[3]，阳性率高，可达 75%～80%[4]。凡疑为化脓性脑膜炎者，首次腰穿不管脑脊液有否改变，均应做细菌培养。由于早期细菌数量较少，涂片对早期诊断的价值大于培养。③化脓性脑膜炎常为败血症的一个组成都分，故应及早作血培养，如第 1次腰穿正常，而临床症状逐渐恶化，尤其是当血培养阳性时必须考虑做第 2次腰穿。(2)部分治疗性无菌性化脓性脑膜炎:约有 25%一 50%急性化脓性脑膜炎入院前接受过不正规的抗生案治疗，疾病未能完全治愈，以致某些化脓性脑膜炎病例缺乏脑脊液的原始典型表现:白细胞无明显增高，分类以淋巴细胞为主，葡萄糖量不降低，细菌培养和涂片的阳性率也分别降低为 25%和 15%。

因此，临床上不宜再将脑脊液中细胞总数多少、细胞分类如何、糖量是否减少等作为化脓性脑膜炎的诊断依据，而应重视病原学及相关检查，同时结合临床。

2010-08-12)