外伤性硬膜下积液的临床医学鉴定

王 平,刘开滨

(佳木斯市公安局刑事技术支队,黑龙江 佳木斯 154002)

颅脑损伤后可以引起蛛网膜破裂并形成活瓣,致脑脊液进入硬模下腔不能回流,并在此大量积聚,称之为外伤行硬膜下积液。一般外伤后数小时或数日内形成,积液量一般为50～ 60mL以上,起发生率约占损伤的百分之一。我鉴定中心2008～ 2011年对 5例外伤性硬膜下积液进行了临床学法医鉴定,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

均为男性,年龄平均为 45岁 ,双例 4例 (拳击头部所致 ),单侧 1例(左侧:交通肇事 ),均为闭合性颅脑损伤 ,其中两侧伤后 2个月并发了硬膜下血肿。临床表现 5例均有头外伤史,伤后急性期内有颅内压增高症状,两例出现了脑受压的阳性体征(偏瘫、失语、局部性癫痫等),有一例出现了嗜睡、定向力差和精神轻度失常症状。

1.2 影像学表现

1.2.1 MR成像:显示急性硬膜下积液的敏感性较 CT高,我们认为应该推荐为首选检查。MR像于颅骨内板下可见新月形异常信号影,边界清楚,范围较大,其信号强度于脑脊液相似,但是由于外伤性硬膜下积液中含有蛋白成分较高,在T1加权像上 MR信号强度比脑脊液稍高,在 T2加权像上比脑脊液稍高。由于 MR普及程度受限,期临床应用受到限制,本报告的 5例有 4例经 MR证实。

1.2.2 CT扫描:CT扫描对于外伤性硬模下积液的诊断亦较敏感,其影响学的表现同样为颅骨内板下见新月状低密度影,其密度近似于脑脊液,本组 5例均经 CT证实,在 CT值在 7～ 10Hu。但急性硬膜下血肿在 CT上不易鉴别,对此 MR有独到之处,两者的 MRT1加权上表现截然不同,前者 T1低信号,后者为 T1高信号。

2 发生机理及伤情转换

外伤性硬膜下积液(TSFA)的形成,一般认为是外伤后脑脊液侵入硬膜下腔且回流不畅造成的。主要原因有:外伤造成蛛网膜撕裂,形成单项活瓣,或者因蛛网膜破裂处血凝块被血凝块或水肿的脑组织堵塞。而脑脊液的正常回流途径-静脉窦的损伤、蛛网膜颗粒的损伤,以及外伤后引起下腔因含血而发生的渗透压改变、蛛网膜和硬脑膜的毛细血管的渗透压改变,都可以成为 TSFA形成的促进因素。TSFA继发慢性硬膜下血肿的原因大多数论述认为:外伤后硬膜发生改变,出现不成熟的毛细血管发生破裂;或者外伤后蛛网膜破裂及脑组织挫伤时伤及血管,当时因为凝血因素等作用而停止出血,后因轻度颅内压改变等轻微诱因而再次破裂出血;颅脑损伤中,因颅内压改变引起的症状体征,在暴力作用停止给予药物治疗的情况下,可逐渐缓解,也可以逐渐加重,还可以在症状缓解之后再发生出血。本文涉及到的这些TSFA均在外伤后的 3d内出现 ,为急性型。有一例交通事故的损伤,有昏迷史,伤后硬膜下积液进行性增多,颅内高压症状持续加重,后经过手术治疗消除症状,此案件属于伤后加重型。有 2例,他人致伤 ,头部遭受暴力打击,无昏迷,但有轻微神经体征 ,经过保守治疗,硬膜下积液逐渐被吸收;病情持续均在一个半月内,属于逐渐缓解型。有 2例,则属于最后一种,伤后出现慢性硬膜下血肿,一例伤后两个月发现,一例伤后四个月后发现,均经过手术后消除症状。

3 外伤性硬膜下积液的临床法医学

结合有关资料我们提出如下诊断标准:a.有明确的颅脑外伤史。b.急性期表现为颅内压增高症状。c.MR或 CT检查发现积液量进行性递增或递减式变化。d.可伴有神经系统损害定位体征。e.排除外伤性脑积水、脑萎缩及其他脑病。

4 伤情评定

外伤性硬膜下积液,轻、重伤标准均未涉及,由于致伤原因,损伤后症状及对健康的危害与颅脑内血肿有相似之处,因为对于其损伤程度的评定,我们可以参照《人体重伤鉴定标准》第 92条,依照 44条评定,积液量在幕上达 20mL,幕下达到 10mL评定为重伤。五例中有一例幕上积液在 17mL,伤后一个月恢复,临床上未出现脑受压的表现 ,评定为轻伤,其余四例中一例积液为幕上 36mL,两例继发了硬膜下血肿均评定为重伤。