河南省急诊护士抢救院外猝死状况调查分析

2011-04-08王红利叶明明张欢欢

河南医学高等专科学校学报 2011年6期

关键词：目击者对口心肺

郑进，王红利，叶明明，张欢欢，王莹

(1.河南职工医学院继续教育部，2.河南省人民医院儿科，郑州450003)

人类猝死(sudden death)起病急、发展快、预后差，且绝大多数发生在院外。对于院外猝死现场抢救成功率等问题的调查或统计，国内外文献报道较少，该文对河南省1 366名急诊护士抢救院外猝死状况进行调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象参加2010年河南省护理人员培训中心与河南省护理质量控制中心联合组织举办的河南省急诊专科护士培训的学员，学员为来自河南省18个地市各级医疗机构从事急诊工作2 a以上的注册护士。

1.2 方法所有受试者进行现场问卷调查，分期选取同一时间，一次独立完成，当场交卷，不记姓名。发放调查问卷1 366份，收回有效问卷1 366份，有效率100%。

2 结果

2.1 抢救成功率工作期间共抢救猝死患者21 825例，抢救成功609例，抢救成功率2.79%。

2.2 发病地点家中15 027例，占68.85%;办公室2 325 例，占10.65%;其他 4 473 例，占20.49%。2.3 急救反应时间在1 366名受访者中，6 min以内者403人，占受访人29.50%;6～10 min以内者786人，占受访人57.54%;10 min以上177人;占受访人12.96%。

2.4 第一目击者(First responder)实施心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)情况抵达现场前有第一目击者实施心肺复苏者3 793例，存活440例，成功率11.60%。抵达现场前没有第一目击者实施心肺复苏者18 032例，最终存活169例，成功率为 0.93%。

2.5 心脏按压的部位 1 366名受访者中，习惯选择两乳头连线中点者83人，胸骨下切迹上方两横指者1 211人，中指末端对准患者胸骨上窝旋转90度者19人，根据病人具体情况而定者53人。

2.6 CPR与自动体外除颤器(automatedexternal defibrillation，AED)是否联合单纯实施 CPR者12 246例，复苏成功127例，成功率为1.04%;CPR联合 AED者 9 579例，复苏成功 482例，成功率5.03%。

2.7 人工呼吸与患者性别非工作期间，遇到同性别猝死患者而现场无法采取任何防护措施，受访者愿意实施口对口人工呼吸者668人，占受访人48.90%，不愿意实施口对口人工呼吸者181人，占受访人13.25%，根据现场情况而定者517人，占受访人37.85%。非工作期间，遇到异性别的猝死患者而现场无法采取任何防护措施，受访者愿意实施口对口人工呼吸者370人，占受访人27.09%，不愿意实施口对口人工呼吸者423人，占受访人31.19%，根据现场情况而定者573人，占受访人41.95%。

3 分析与讨论

3.1 抢救成功率心脏骤停的生存率在5% ～60%之间［1］。美国每年发生猝死约45万至1 814万人次，能到达医院且存活出院者不到5%［2］。美国西部城市西雅图(Seattle)自20世纪70年代开始，先后抢救了5 120例院外猝死患者，复苏成功至康复出院者达28.9［3］。目前我国每年大约有180万心源性猝死患者，而我国院外心脏骤停患者的生存率尚不到1%。上海医疗救护中心统计资料显示，1999年抢救猝死患者4 374名，现场复苏成功59名，现场复苏成功率为1.35%，最后康复出院仅1名［4］。章亚平等报道146例院外猝死，院外复苏成功1例，成功率为0.54%［5］，陈锋等报道116例院外猝死，院外复苏有效5例，但最终转运至医院急诊室后死亡［6］。本调查显示，现场抢救成功率2.79%，稍高于其他文献报道的比率，但不排除有不客观的因素存在，因为目前我国现行的医疗体制下，在很多医疗机构，患者抢救成功率与医护人员的经济效益挂钩，同时也涉及到医疗机构及医护人员的声誉和荣誉等问题。

3.2 发病地点美国心源性猝死患者约70%发生在院外。我国心源性猝死患者约90%发生在院外。北京1990年1月～1994年5月抢救的猝死病例中，发病地点以家庭为主，为87.80%［7］。本调查显示，猝死发生在家中15 027例，占猝死总人数68.85%，与其他文献报道接近。因此，医务工作者务必把院前急救的阵地前移至家庭。笔者建议，每一位公民，结婚时都应接受现场心肺复苏等院前急救知识和技能的培训，无论男女，婚后都应承担对配偶、子女等家庭成员的责任，安全与健康当属首要责任［8］。

3.3 急救反应时间急救反应时间是指急救人员自接到求救电话至抵达事发现场所需要的时间。一些发达国家的急救反应时间分别为:丹麦小于3 min，日本约3 min，美国4 ～6 min，俄罗斯平均4 ～6 min，英国8 min，德国7 ～10 min，由此可知:世界上有反应时间在5 min以内的国家或地区［9］。总的来讲，受诸多因素影响，我国的急救反应时间较长，李艾娥等对湖北省11个地级城市急救医疗服务体系2007～2008年急救服务情况调查显示，襄樊等(上海急救模式)的急救反应时间为11 min，黄石等(重庆急救模式)急救反应时间为13 min，荆门等(广州急救模式)急救反应时间14 min［10］上海市宝山区医疗急救中心2005年救治的道路交通伤1 061例，仅73 例(6.88%)急救人员在5 min 内到达现场［11］;本调查1 366名受访者中，急救反应时间平均6 min以内者为29.50%，6 ～10 min 以内者 57.54%，10 min以上者12.96%。

缩短急救反应时间，可以提高猝死的抢救成功率。从政府到各级医疗机构，如果能够集思广益，深挖潜力，也一定能最大限度地缩短急救反应时间。国外一些国家实施的社区复苏培训计划(community resuscitation program，CPR)［12］，可以有效缩短急救反应时间。河南省郑州市1999年探索推行“片医模式”，建立了由社区医院、社区服务中心提供的初级诊疗网络和分流体系，2010年11月7日，来自国家医改办、发改委、卫生部和全国各地的社区卫生专家及代表，在首届全国社区卫生服务综合改革实践论坛暨郑州市“片医负责制”服务模式交流大会上，普遍称赞郑州“片医”是全国社区卫生建没的一个创举，并决定向全国推。近年来，我国汽车工业发展迅猛，交通拥堵逐步成为社会问题，是延长急救反应时间的重要因素之一，“片医”往往距离猝死现场最近，而且驾驶的是电动自行车或电动摩托车，能够在最短时间内抵达猝死现场。我们应当加大对“片医”急救知识与技能的培训力度，使“片医”逐步成为院外急救的重要力量，更加有效地缩短急救反应时间。

3.4 第一目击者实施心肺复苏情况第一目击者是指第一位抵达急病或受伤现场，接受过救护训练且获得相关证书的人员。第一目击者提供的救护非常重要，因为他们能够把握住心跳呼吸停止最初的数分钟黄金时间。院前和急诊科急救复苏效果均显示出第一目击者急救的作用，均以有第一目击者急救组患者生存率为高［13］。梁实在深圳市1 630例急诊心肺复苏发现，第一目击者急救312例(22.25%)，有第一目击者急救高于上海的0.76% ～4.88%，接近了国外发达城市20.6% ～32.0%的水平。有目击者急救者抢救成功率17，95%，显著高于无第一目击者急救11.34%［14］。该研究结果显示，抵达现场前第一目击者实施心肺复苏情况成功率11.60%，没有第一目击者实施心肺复苏者成功率为0.93%，可见第一目击者在现场急救中的地位和重要性，扩大第一目击者队伍是提高猝死患者生存率的重要举措之一。

3.5 心脏按压部位目前有关教科书和文献资料显示，心脏按压位置的定位有3种，第一种:双侧乳头连线中点。第二种:施救者示、中指向两侧肋弓交汇处滑移，中指尖以患者胸骨下切迹为定位标志。第三种:施救者中指尖对准患者胸骨上凹，以掌根为轴顺时针旋转90度。本调查结果显示，选择第二种方法者居第一位，占被访人数的88.65%，虽然这种方法比较复杂，急诊护士仍习惯选择该定位法，因为急诊护士具备人体解剖知识。笔者建议①非医学专业人士宜选择双侧乳头连线中点或中指对准患者胸骨上凹手掌旋转90度的方法定位，因为这两种方法不需要解剖学基础。②腹部肥胖及孕妇患者不适宜第二种方法。

3.6 AED与CPR是否联合 AED救治院外心脏骤停具有里程碑意义，如在院外现场既不做CPR，也无AED，患者存活率几乎为0;仅使用CPR，无或未使用AED，患者存活到达医院的几率为5%，在美国严格训练的临床试验社区为8%，而CPR联合AED，社区心脏骤停患者存活到医院的几率达33%，机场为50%，赌场为74%［15］。该研究结果显示，单纯实施CPR者12 246例，复苏成功127例，成功率为1.04%;CPR联合AED者9 579例，复苏成功482例，成功率5，03%。在我国，心脏除颤技术通常由专业人员掌握，除颤器放在医院的急诊科、ICU、手术室等专业科室，而心脏骤停绝大多数发生在院外，因此，必须把实施AED的权利向非专业的大众转移，在学校、宾馆、车站、机场等公共场所配置AED。

3.7 人工呼吸与患者性别该调查结果显示，在非工作期间，遇到同性别的猝死病人而现场无法采取任何防护措施的条件下，受访者愿意实施口对口人工呼吸者668人，占受访人48.90%，遇到异性别的猝死病人而现场无法采取任何防护措施的条件下，受访者愿意实施口对口人工呼吸者370人，占受访人27.09%，二者相差21.81%，说明急诊护士在非工作期间为异性患者提供口对口人工呼吸时存在心理障碍。

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