Ⅰ期病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核临床疗效分析

宋国斌

(郑州市二七区马寨镇卫生院，郑州450064)

目前胸腰椎结核在全球发病率呈上升趋势。由于抗结核药物不合理应用，耐药菌株增多，脊柱结核有增多趋势［1］。临床上以胸腰椎结核最为常见，常多节段受累，导致胸腰段脊柱失稳、后凸畸形、脊髓受压等一系列并发症。脊柱结核合并脊髓神经受压大约在10%左右。对脊柱外科医师来说，治疗脊柱结核是一个严重的挑战，特别对一个基层骨科医师来说，由于受条件、技术水平及患者的经济状况等因素的限制，治疗尤为棘手。20世纪70年代以来，一些学者开始行病灶清除加椎间植骨融合、前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定、前路病灶清除加植骨内固定等，但均存在一定的缺点。前路内固定加植骨可以在病灶清除的同时Ⅰ期完成脊椎稳定性的重建，在畸形矫正、脊椎稳定性维护方面疗效更佳［2］。为进一步观察Ⅰ期病灶清除植骨融合内固定术的临床疗效，笔者对郑州市二七区马寨镇卫生院2000年2月～2011年4月期间19例患者行此手术治疗胸腰椎结核的患者进行跟踪随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病人胸腰椎结核患者19例，其中，男12例，女7例，年龄26～54岁，平均38.43岁，病变部位T4～10 11例，T11～L1 6例，L2～5 2例，病程6个月～3 a，平均16.4个月。全部病例均有不同程度神经受累表现，术前神经功能ASIA分级A级1例，B级2例，C级2例，D级5例，E级9例。所有患者经X线、CT、MRI检查均发现有不同程度椎体破坏或塌陷、椎旁脓肿，椎间隙变窄或消失，部分有死骨形成，累及椎管者4例。

1.2 术前治疗 术前应用四联(INH、RFP、EMB、PZA)正规抗结核及保肝治疗2周以上，常规行胸部平片、胸腰椎正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情况、椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉变化。患者全身结核中毒症状消失或明显改善，食欲明显改善，血沉控制在40 mm/h以下，血红蛋白大于100 g/L或当血沉出现明显持续下降趋势，而不必等血沉降至正常即可实施手术。

1.3 手术方法 气管插管，全麻，常规左侧入路，有脓肿、骨质破坏者则从病变侧进入，病变累及双侧者从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。胸椎结核采用经胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神经、血管及重要脏器，从椎旁脓肿内进入病椎最为安全。将椎旁脓液、脓腔壁、炎性肉芽组织、死骨、干酪样物质、病变侵及的椎间盘组织等彻底清除。用刮匙或骨刀将病椎清除到对侧，向后一直到达硬脊膜，可直视下行椎管减压至椎管内无明显压迫时可见硬脊膜搏动。向对侧一直到对侧脓腔，负压吸引器头接粗导尿管，送至对侧脓腔吸除脓液，可用各不同弯度刮匙伸入对侧，刮除对侧脓腔内坏死组织。术中不断用冰盐水反复冲洗。沿病椎向上、下椎扩大创口，注意横过椎体的节段性血管，笔者一般用两把Cobb剥离器压住血管束远近两端，电凝烧灼后电刀切断，不必结扎，剥离椎旁软组织时一定要紧贴骨膜进行操作，以防副损伤。病变累及2个椎体时，病灶清除即完成。如累及3个以上椎体时均可按上述方法进行病灶清除，但行全椎体切除时，注意神经根的损伤。创口反复用双氧水及冰生理盐水冲洗，于病变椎间及脓壁内置入3 g链霉素粉。用椎体撑开器撑开椎间隙，尽量纠正脊柱的后凸，侧凸畸形，测量缺损的椎间高度，用肋骨或髂骨植入。条件允许时于病椎上下椎体上“K”钢板固定，术后病灶区内放引流管引流，经胸腔入路者放胸腔闭塞引流，一般术后3～4 d均可拔除。

1.4 术后康复指导 术后常规行平卧位，观察患者生命体征及引流量。引流管于术后2～4 d拔除。视患者腹胀情况于术后第1天或第2天行抗结核化疗。拔除引流管后，开始行双下肢直腿抬高、扩胸等锻炼。术后10 d拆线并复查病椎正侧位X线片或MRI。出院指导:①规律、全程、适量、联合服用抗结核化疗药物6～8个月。②出院后1个月内每周复查肝功能及血沉，如肝功能有异常须对症处理。1个月后每月复查1次。③每月复查1次患病脊椎正侧位片，以了解植骨块是否有松动、脱落、移位，植骨是否融合，内固定有否松动、移位、断裂等。④患者卧床期间加强抬头、双下肢直腿抬高、伸屈、扩胸、深呼吸及腰背肌等功能锻炼。⑤行内固定者术后4周在胸围或腰围的保护下下床活动。⑥加强营养，合理增加高蛋白饮食。

2 结果

本组17例患者手术时间为2.5～7 h，平均为4 h。因1例患者为T7～L2结核，采用胸腔入路加腹膜外联合入路，暴露病灶时间长，病椎数较多，故手术进行了7 h。本组患者术中出血量为400 mL～1 600 mL，平均为800 mL，术中未出现严重并发症。

全部病例均获随访，随访时间2.0～5.5 a，平均27个月，16例切口均一期愈合，术后胸腰背部疼痛均消失。5例截瘫病人全部恢复正常功能;复查X线照片均见病灶愈合，胸腰椎结核术前术后后凸、侧弯畸形矫形角度对比在标准侧位X线片上后凸畸形角度的测量方法:测量感染椎体上方的第1个未受病变累及椎体的上终板延线与感染椎体下方的第1个未受病变累及椎体的下终板延线之间的夹角。与术前比较，术后后凸畸形矫正差异有统计学意义(P＜0.01);后凸畸形矫正术前与随访时比较差异有统计学意义，术后与随访时比较差异无统计学意义。术后CT断层片显示减压彻底，椎管恢复正常。随访时矫正度亦无丢失。在胸段、胸腰段及下腰椎组后凸畸形分别平均纠正(24.0±4.1)°、(10.0± 3.9)°及(4.0±1.2)°。随访6个月时60%获得植骨融合;12～18个月90%植骨融合，随访至2.5 a时，全部病例骨性融合，Frankel分级均为E级［3］。1例因未按要求服用抗结核药物，结核复发，手术失败。术后刀口均一期愈合，无感染和窦道形成。1例于拔管后出现胸腔积液，经2次胸腔穿刺后积液消失。

3 讨论

3.1 内固定的可行性 随着手术技巧和内固定技术的日益成熟，人们对脊柱本身的生物力学和重建其稳定性理解性的提高，相继出现了经后路或前路病灶清除、植骨和相应的内固定，临床报道取得了令人满意的疗效。金大地等对脊柱结核行一期病灶清除并钛钢板内固定术，其强调在正规抗结核处理及一般条件允许的情况下，行一期内固定的重要性及可行性［4］。Oga在1993年对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行研究，认为葡萄球菌等可分泌较多细胞外黏质，大量黏附于材料表面形成较厚的膜样物，而结核杆菌在内固定物上黏附和形成的膜样物较少，这从理论和实践上证明了行内固定的可行性。前路经胸腔Ⅰ期病灶清除及植骨加内固定治疗胸椎结核的意义在脊柱结核的外科治疗上，脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效的关键。传统最常见的治疗方法为不植骨的病灶清除术，骨性融合达90%，缩短治疗周期，但术后活动受限，恢复时间长，其致命缺点是60%～92%发生后突畸形。单纯病灶清除植骨融合术，保持椎体高度，降低后突畸形发生率，但长期卧床及石膏床制动，并发症多，并可出现骨溶解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矫正角度丢失。近年来，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建，选择前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定，可维持植骨块的稳定，减少骨溶解塌陷。内固定不会增加感染机会，但须后方再次手术，加大了创伤。而前路病灶清除、植骨内固定前方充分减压，前方固定有撑开作用，维持脊柱高度和防止后突畸形，手术操作一次完成。临床实践表明，经胸腔Ⅰ期前路病灶清除植骨加内固定治疗胸椎结核，对提高植骨融合率，预防和矫正后凸畸形，促进截瘫恢复和病变愈合，减少结核复发有重要作用［5］。本组结果显示，内固定能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复［6］。经胸入路可直接暴露结核病变部位，视野清晰，能彻底清除病灶，更好地解除对脊髓的压迫，对脊柱的结构无破坏，保证脊柱的稳定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱结核术后复发。由于是直视下手术，可以避免对脊髓的干扰。前路钛合金钢板具有良好的撑开及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱稳定性的重建，恢复脊柱即刻稳定性，术后无需牢固外固定。

3.2 胸腰椎结核前路手术的适应证及手术时机

近年来结核发病率有所上升，随着外科学技术发展以及对脊柱结核认识的深入，在联合化疗基础上的积极外科治疗已经得到广泛的认同，但是胸腰椎结核的手术适应证及手术时机较难以把握。一些作者认为手术应具备以下适应证:①经保守治疗难以控制和吸收的椎旁脓肿。②药物不能控制的神经根刺激症状或患者出现截瘫和大小便功能障碍。③脊柱后凸畸形伴有相应临床症状。④血沉必须控制在50 mm/h。⑤必须排除肺结核的活动期后才行手术。⑥窦道经久不愈者。作者认为，胸腰椎结核一经诊断即应在正规抗结核化疗4周后行手术治疗，而不管是否有神经症状或后凸畸形，如果出现了上述症状说明结核侵及椎体往往比影像资料要严重得多［7］。本组17例患者均于诊断为胸腰椎结核后正规抗结核化疗4周，无开放性肺结核，患者全身状况能耐受手术，结核中毒症状好转后即行手术治疗。术后患者均恢复良好。血沉不能作为手术时机的唯一标准，有些患者结核中毒症状严重，血沉下降缓慢，为了尽快控制病情，可以在血沉有明显下降趋势时进行手术，不一定要局限在50 mm/h。只要经正规化疗4周，患者全身情况能耐受手术，即可行手术治疗，但一定要加强全身支持疗法。有作者行化疗2周后即行手术，对中毒症状严重或全身情况较差者，笔者认为还是应4周较为安全。本组17例患者中有7例术前血沉为86～136 cm/h，均及时进行了手术，术后患者恢复良好。

3.3 胸腰椎结核手术方法的选择 脊柱结核的手术入路有侧前方入路及后侧入路。由于脊柱结核约99%为椎体结核，侧前方入路对前方的病变部位显露清晰，可在直视下彻底清除病灶及脓肿，解除脊髓及神经根来源于前方的压迫，而且通过直接撑开恢复椎体的高度矫正后凸或侧凸畸形，可直接行内固定。但侧前方入路因解剖复杂，须进入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不当并发症相对较多。后方入路有操作简单优点，行椎弓根短节段内固定可有效地稳定脊柱，且可避开病灶，对来自椎管后壁的压迫减压彻底，但较难对病灶直接清除，且后路椎板间融合较前路椎体间融合更易引起远期邻近节段的退变及Cobb角的丢失，植骨后的稳定性也较差［8］。前后联合入路无疑增加手术的创伤，笔者认为对胸腰结核采用侧前入路为好。

3.4 胸腰椎结核术后后续治疗及康复指导 脊柱结核外科治疗总的原则是在全身情况允许的情况下行病灶清除，解除神经根及脊髓压迫症状，矫正脊柱的畸形，重建脊柱的稳定性［9］，为化疗创造条件，所以术后的后续治疗及康复指导关系到手术的成败。除化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导外，功能锻炼与饮食指导均关系到治疗的成功与否。早期强调脊柱结核病变部位的稳定，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止直至最终愈合。后期加强脊柱及全身功能的锻炼，动静应相互结合，这样才有利于患者的康复。

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