重症心脏瓣膜病的外科治疗

吴毓优，刘 苏

（海南医学院附属医院心脏外科，海南 海口 570102）

心脏瓣膜病是我国最常见的心脏病，以风湿性心脏瓣膜病为主，占成人心血管疾病的40%。我省心脏瓣膜病高发，且以风湿性心脏病为主，由于我省贫困人口较多以及人口素质不高，很多患者就诊偏晚，所以重症瓣膜病较多。我科2009年12月至2010年12月共对60例重症心脏瓣膜病患者行瓣膜置换手术，取得良好手术效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男28例，女32例，年龄20～73岁，身高141～175 cm，体重40～80 kg，病程4～32岁。其中风湿性心脏瓣膜病55例，退行性心脏瓣膜病5例。二尖瓣和主动脉瓣联合病变40例，主动脉瓣病变15例，二尖瓣病变5例。60例都伴有中度或以上三尖瓣关闭不全，左房血栓17例，合并心源性恶液质者13例，冠心病7例，糖尿病10例，高血压12例，肝功能不全者10例；心胸比率0.65。术前心功能Ⅲ级（NYHA分级）10例，Ⅳ级50例。心电图示心房纤颤48例，心脏彩超提示左室射血分数(EF)值0.33～0.60，其中左室舒张末径(LVEDD)≥70 mm者15例，左室收缩末内径(LVESD)≥55 mm者30例；左室舒张末容积指数≤50 ml/m2者25例。冠状动脉造影示右冠状动脉单支病变1例，右冠状动脉、左前降支、回旋支等多支病变6例。

1.2 手术方法 术前患者心功能一般较差，应予限制患者活动，充分休息，给予血管活性药物支持心功能，合并全身营养情况差的患者，应用胃肠内及胃肠外营养，低蛋白血症的给予补充人血白蛋白，预防感染，加强补钾，心功能有一定改善后行手术治疗。术前必须与患者充分沟通，使其消除顾虑，积极配合手术，术前晚给予地西泮口服，让患者充分休息。气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒，取胸正中切口，建立体外循环，阻断升主动脉，予4:1晶血含钾心脏停搏液经主动脉根部灌注，如主动脉瓣关闭不全严重，切开升主动脉后直接灌注左右冠状动脉。切开右心房及房间隔，探查左房及二尖瓣情况。如左房有血栓，先行左房血栓清除术。二尖瓣置换均采用全层间断带垫片褥式缝合，置换二尖瓣时6例因瓣叶严重钙化、重度瓣口狭窄、腱索融合缩短无法保留后瓣，余均保留后瓣，其中10例全瓣保留。主动脉置换采用主动脉根部斜切口，采用全层间断带垫片褥式缝合。术中注意切除钙化结节及纤细的腱索，严重融合缩短腱索及其相关瓣叶部分应切除，以防术后卡瓣。本组行双瓣置换术40例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术15例。合并冠状动脉病变同期行冠脉旁路移植术7例。三尖瓣成形术60例（53例采用De Vega成形，5例采用Key成形，2例采用成形环）。行左房血栓清除术17例，左房折叠成形15例。本组术前30～120 min给予抗生素，如手术时间大于180 min再次追加一次抗生素。术中注意心肌保护，首次灌注停跳液量20 ml/kg，以后间隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸钠营养心肌。本组主动脉阻断时间30～155 min，转机时间45～230 min，心脏自动复跳22例，电击复跳38例。辅助循环时间达阻断时间的1/4～1/3，循环稳定逐渐脱机。及时用血管活性药物，加强心肌收缩力，充分辅助后停机。术后予以呼吸机支持，维持血容量及酸碱、电解质平衡，积极应用强心、利尿及镇静药物，应用抗生素，加强呼吸道护理。根据心功能情况，静脉应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝普钠、硝酸甘油、苯肾上腺素等血管活性药物，待心功能稳定后逐渐停用。根据肺动脉压应用前列地尔、新活素。术后常规应用静脉高营养，待拔气管插管6 h后进食，呼吸机辅助者术后第2天经胃管鼻饲营养素。心包、纵隔引流管24～72 h拔除，24～48 h给予口服华法林抗凝，控制凝血酶原时间国际比值(INR)在1.8～2.2之间。

2 结 果

早期出现低心排综合征（LOCS）10例，其中2例并发多器官功能衰竭（MOF）死亡。术后出血3例，均开胸探查止血。脑损害3例，经治疗未留下后遗症。呼吸衰竭3例，肺部感染3例，肾功能衰竭4例、心包积液11例，恶性心律失常5例，气管切开2例，肝功能不全8例。随访60例，平均随访4年，死亡3例，死亡原因为心力衰竭。其余患者恢复良好，心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级57例，约60%的患者服用地高辛及利尿药长达两年，20%术后长期服用地高辛及利尿药。

3 讨 论

我省心脏瓣膜病高发，且以风湿性心脏病为主，由于我省贫困人口较多以及人口素质不高，很多病人就诊偏晚，所以重症瓣膜病较多。重症心脏瓣膜病属高危病例，常是多瓣膜损坏，手术危险性大，死亡率高。结合自己的认识参考相关报道[1-3]由以下判断：①合并心脏恶液质者；②左室舒张末直径≥70 mm，左室收缩末直径≥55 mm；③左室舒张末直径≤40 mm或左室舒张末容积指数≤50 ml/m2；④多器官功能损害；⑤急诊手术或二次手术；⑥需同期手术者，如同期行冠状动脉旁路移植术等；⑦年龄≥65岁；⑧心功能Ⅳ级，EF≤40%；⑨心胸比≥0.68。符合上述两项以上的均为重症心脏瓣膜病。

对于年龄＞50岁重症心脏瓣膜患者，常规行冠脉造影检查。此类患者手术后围术期心功能差，手术危险性极大，死亡率和术后并发症发生率均高，术前需较长时间的强心、利尿、极化液，纠正水电解质紊乱及保护肝肾功能，控制血糖及感染，方能耐受体外循环手术。我们认为除急诊手术外，术前尽量将心、肺功能调整到最佳状态，避免在心功能较差的情况下手术，以减少手术的风险。对于顽固性心力衰竭的患者，适当改善心功能及全身营养后尽早手术，以免延误手术时机。改善心功能及全身营养情况可提高生存率、减少术后并发症。脑梗塞患者手术要慎重，一般发生后2～3个月才考虑手术。感染性心内膜炎，一般内科治疗无效即应争取早日手术[4]。肾功能衰竭、糖尿病的患者一般均控制明显后手术。

心脏瓣膜病以风湿性心脏病为主，风湿性心脏病对心肌损害较重，瓣膜病由于病程长，心脏损害较重，术中心肌保护尤为重要，心脏停跳搏液每20～30 min灌注一次，首次20 ml/kg，以后间隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸保护心肌。术中尽量少损害心肌，减少手术时间，动作要轻柔。如心脏过胀，心肌损害较大，术中左、右心引流要充分。同期行冠状动脉旁路移植术的患者因手术时间长，术中应间断多次灌注。二尖瓣瓣下结构对术后心脏理想再构、围手术期心功能恢复至关重要，能降低手术病死率及术后低心室排血量综合征、室性心律失常和心室破裂的发生率[5]。术中尽量保留二尖瓣结构，但对于瓣口面积严重狭窄、瓣叶钙化严重、腱索融合缩短者，不能过分追求保留全瓣，以减少术后瓣周漏及卡瓣的发生率。选择适当型号的人造瓣膜及术中人工瓣的开发方向是换瓣术后改善血液动力学的要点。本组保留二尖瓣全部瓣下结构10例，术后未出现低心排及恶性心律失常。保留后瓣29例，1例术后出现频发室性早搏，查明原因为低钾引起，给予补钾后消失。未保留瓣下结构6例，2例早期出现低心排死亡，4例出现恶性心律失常。选择适当型号的人造瓣膜是换瓣术后改善血液动力学的主要因素。选择人造瓣膜型号的标准，主要是应用测瓣器直接测量瓣环的大小，参照左心室的大小与病人的体重[1]。主动脉瓣置换切除病变瓣叶距瓣环0.2～0.3 cm，根据体表面积选择匹配的人工瓣膜，有利于左室的重构。如行双瓣置换术，注意瓣膜大小互相匹配，一般二尖瓣比主动脉瓣大4号，有利于左、右心功能的恢复。如主动脉瓣环较小，用2-0带垫片间断从左室面向主动脉缝合，垫片在左室面，本组6例采用此类缝合，围术期恢复良好。本组60例合并有三尖瓣中度以上关闭不全，三尖瓣瓣环扩大，均在复跳前行三尖瓣成形术，53例采用Devaga成形，5例采用Kay成形，2例采用三尖瓣成形环，成形效果满意，术后随访1～4年，三尖瓣未出现中度以上关闭不全。巨大左心房对心、肺功能的影响是非常明确的，也是手术的高危因素[6]。本组8例患者合并巨大左房，7例行左房部分切除术，1例行左房折叠术。左心房折叠术可减少心脏储血量，有助于肺结构和功能的恢复[7]。本组术中常规留置临时起搏导线，术后3例出现心率下降，经给予连接起搏器、口服氨茶碱提高心率，72 h停起搏器后心率恢复。1例术后出现快速型房颤，给予西地兰效果差，给予乙胺碘呋酮后心率下降，给予连接起搏器保驾24 h后心率恢复。

营养不良可导致术后出现严重并发症。术后常规给予静脉营养支持，拔除气管插管后6 h即可进食，24 h未拔除气管插管可给予鼻饲(胃肠内营养)，同时鼻饲华法林抗凝，并在胃肠道功能恢复的同时逐渐减少静脉营养，过渡到全肠内营养。重症瓣膜病患者术前心功能差，术后给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、苯肾上腺素等血管活性药物支持心功能，以增强心肌收缩力和心排血量，减轻心脏负荷，降低肺动脉高压。支持心功能的血管活性药物可适当延长。术后注意水及电解质及酸碱平衡，维持较高的血钾水平(一般为4.5～5.0 mmol/L)，避免低血钾所致的心律失常，注意血气情况，及时发现病情变化及时调整。心脏手术创面大，术中给予肝素化，术后创面渗血多，可能导致二次开胸，术中严格止血，手术开始切皮时加用氨甲环酸抗纤溶，氨甲环酸一般可用到30 mg(kg·次)，可反复使用，适当应用血小板、冷沉淀、第八因子等止血效果较好。

总之，术前充分估计病情，做好术前准备，加强围手术期营养支持，正确选择手术时机，熟练手术操作，合理纠正病变，术中注意心肌保护，加强术后并发症的防治，是降低重症心脏瓣膜病手术死亡率的有效措施。

[1] 张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:291.

[2] 朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J].中华外科杂志,1994,32(3):323-324.

[3] 龙国粹,程群立.重症心脏瓣膜病瓣膜替换95例[J].中华胸心血管外科杂志,1992,8(1):17-19.

[4] Alexiou C,Langley SM,Stafford H,et al.Surgical treat-ment of infective mitral valve endocarditis:predictors ofearly and late outcome[J].J Heart Valve Dis,2000,9(3):327-334.

[5] 阎恒宇,谷春久,安 君,等.保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(1):39-40.

[6] 郑斯宏,孙衍庆,孟 旭,等.左心房折叠术在二尖瓣病变合并巨大左心房治疗中的应用[J].中华外科杂志,2005,43(14):918-920.[7]于伟勇,张宝仁,金 海,等.外科治疗二尖瓣病变合并巨大左心房的早期疗效[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(12):202-203.