以发热为首发症状的纵膈淋巴结结核18例诊治分析

刘 健

（单县中心医院，山东 单县 274300）

近年来结核病的发病率明显增高，且不典型病例增多，其中以发热为首发症状且无肺部结核病灶的患者临床表现无特异性，诊断较为困难，易与结核病、淋巴瘤和肺癌淋巴结转移等相混淆[1]。纵膈淋巴结结核好发于儿童，成人少见，且常无肺实质病变。本文收集了我院2003年1月到2009年1月收治并确诊的18例以发热为首发症状的纵膈淋巴结结核的患者的临床资料，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2003年1月到2009年1月收治并确诊的18例以发热为首发症状就诊的无肺结核病灶的纵膈淋巴结结核患者的临床资料。其中男性13例，女性5例，年龄20～61岁，平均（43±21.2）岁。临床表现多种多样，但均以发热为首发症状就诊，其中伴随咳嗽12例，伴咳痰10例、胸痛4例、盗汗9例、乏力5例、明显消瘦7例、气促1例、颈部淋巴结肿大患者8例。所有患者均无肺实质病灶。其中2例患者有结核病接触史，3例患者家族中有结核病患者但无接触史，其余患者平素均体健。

1.2 方法 所有患者均行胸部X线检查（包括正侧位及气管支气管断层片）、痰培养加药敏2次、结核菌素试验、痰涂片找抗酸杆菌3次、结核抗体、血沉、血清肿瘤标志物检测、胸部CT平扫。9例患者因病情需要行纤维支气管镜检查，8例患者作了增强CT扫描，8例颈部淋巴结肿大患者行局部淋巴穿刺检查。18例患者均行采用四联抗结核治疗6～12个月（2HRZE/4HR），出院后随访一年，患者均按早期、规律、全程、适量、联合原则坚持治疗。

2 结 果

2.1 临床表现 所有患者入院时均以发热为首发症状，经系统的抗结核治疗后，5 d后体温下降7例，4例1周后体温下降，4例10 d后体温下降，抗结核治疗半个月内所有患者体温均恢复正常。8例淋巴结肿大患者抗结核治疗3个月后，1例肿大淋巴结吸收，6个月4例肿大淋巴结吸收，9个月其余3例淋巴结直径＜1.0 cm。

2.2 胸部平片及CT检查 左肺门肿大者7例，右肺门肿大者9例，双肺门肿大者2例。肿大的淋巴结与其周围炎症融合成片状，中央密度高于周围，界限模糊者5例。肿大淋巴结呈团块状阴影、密度高而均匀界限清晰者3例。8例胸部增强CT者中4例为环形强化，其中2例在纵膈和肺门淋巴结有钙化；3例未见强化；1例不均匀强化，8例均有不同程度的融合胸腔积液。

2.3 实验室检查 痰涂片找抗酸杆菌阳性者1例，结核抗体3例阳性，血沉均增快，PPD均为强阳性，痰培养阳性1例，血清肿瘤标志物检查阳性者0例。

2.4 纤维支气管镜检查 本组9例因症行纤维支气管镜检查，其中7例显示气管、支气管黏膜不同程度的充血肿胀、呈现溃疡状。

2.5 肿块穿刺 8例肿块穿刺检查结果显示其中6例为结核性肉芽肿；2例为肉芽肿性病，结核不排除。

2.6 预后 经系统全面的抗结核治疗后，跟踪随访1年，18例患者体温均恢复正常，体表肿大的淋巴结完全吸收，患者临床症状如咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、气促及消瘦等表现逐渐恢复，患者病情痊愈。

3 讨论

随着结核病发病率的增长，纵膈淋巴结结核患者也随之增多，据研究报道51%的纵膈淋巴结结核肺内有活动性或陈旧性结核病灶，伴随有肺内病灶的较易确诊，无肺内病灶的则往往容易与结节病、淋巴瘤、转移性淋巴结肿大相混淆[2]，需要通过其临床症状加辅助检查（胸部X线检查、CT平扫加增强、PPD、结核抗体等实验室检查）确诊。早期以发热为主要症状的患者往往不容易想到是纵膈淋巴结结核的诊断，这就需要临床医生根据患者病情加上适当的实验室检查甚至行手术等侵入性手段进行检查以确诊。成年人纵膈淋巴结结核少见，早期多以发热为首发症状，临床上难以与其他疾病相鉴别，随着近几年来CT等的应用，为早期该病的诊断提供了支持。

本组研究18例患者均因发热而就诊，进行系统全面的抗结核治疗，完善相关检查排除其他疾病的可能后，考虑本病的可能，18例患者治疗后痊愈临床症状消失，体温下降，18例患者PPD均为强阳性，部分患者结核抗体阳性，提示本项检查有助于患者病情的诊断。本组患者胸部X线检查均可见异常，左肺门肿大者7例，右肺门肿大者9例，双肺门肿大者2例，这与肺部的淋巴回流及右侧纵膈组织密度较低有关[3]，而肺内不一定伴有明显的可疑病灶，少数患者可伴有淋巴结钙化，本组患者有2例有纵膈淋巴钙化，故当胸片显示异常时考虑选择胸部CT检查，增强扫描是该病的诊断和鉴别诊断的首选方法[4-5]。本组实验9例因症需行纤维支气管镜检查，其中7例为阳性，则提示此项检查亦能辅助诊断[6-7]。对于病情比较复杂、患者基本情况不稳定的，可考虑在病情允许的情况以手术切取部分淋巴结肿块行病理切片检查，以明确诊断。对于长期发热抗感染治疗无效，身体状况不允许行手术取标本的患者，可考虑行诊断性抗结核治疗，若病情好转则提示患者患纵膈淋巴结结核的可能性大。通过本组实验的研究观察，我们体会到：以发热为首发症状而就诊的纵膈淋巴结结核患者，虽然没有肺部结核病灶导致患者诊断困难，但是可以结合患者的临床表现、实验室检查及纤维支气管镜和浅表淋巴结活组织病理检查等，缩短延误患者病情的诊断时间；成年人纵膈淋巴结结核少见，患者临床表现无特异性，这就要求我们临床医生需了解与本病相鉴别的疾病并能正确的予相关检查，以明确诊断；一旦确诊为成人纵膈淋巴结结核，则应该积极全面的抗结核治疗，遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则坚持用药，一般预后较好，这提示在现代化的医疗条件下积极治疗结核可以取得满意的疗效。

综上所述，对临床上遇到以发热为首要表现抗感染治疗无效的、无肺部结核病灶患者，应考虑纵膈淋巴结结核的可能，并早期积极寻找其诊断依据如PPD试验、结核抗体检查、浅表淋巴结活检、纤维支气管镜检查等，实在难以诊断的患者可行诊断性抗结核治疗，密切随诊。结合临床表现及辅助检查，纵膈淋巴结结核不难被诊断。

[1] 邹静颜,何宗辉.23例成人纵膈淋巴结结核临床疗效探讨[J].临床肺科杂志,2005,10(5):682.

[2] 潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断[J].中华放射学杂志,2000,34(9):583-587.

[3] 扬 声,郝风景,张 力.肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与外科治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2003,18(4):230-231.

[4] 李 红.气管支气管淋巴结结核146例临床分析[J].临床肺科杂志,2010,15(2):205.

[5] 张志庸.胸外科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社,2004:170.

[6] 陈 山,邹少清.经纤维支气管镜活检技术对肺部肿块的鉴别诊断的价值[J].海南医学,2007,18(8):23-24.

[7] Leng JX.Analysis of misdiagnosis of endobronchial tuberculosis of 36 cases[J].Chinese Joumal of Misdiagnostic,2008,8(30):7411.