腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术的围手术期护理

祁艳 周燕燕 金丽萍 韩应兰

（第二军医大学附属上海长征医院整形科，上海 200003）

腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术的围手术期护理

祁艳 周燕燕 金丽萍 韩应兰

（第二军医大学附属上海长征医院整形科，上海 200003）

目的 总结腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术的围手术期护理特点，以提高手术的综合疗效。方法对78例腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术患者，采取术前精心准备，术后仔细观察和及时预防、处理各种并发症等措施，加强围术期的护理。结果 本组患者围手术期均无并发症发生，患者按期出院，提高了患者的生活质量。结论 加强围术期的护理，有利于腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术患者的早日康复，预防并发症的发生。

腹腔镜 回肠 移植术 阴道成形术 护理

先天性无阴道、外伤后阴道闭锁、易性病（男转女）患者及部分性别畸形患者均需进行阴道再造。阴道成形术包括两个部分，一是在膀胱与直肠间形成腔穴；二是腔壁上皮衬里的修复。衬里修复的方法很多，如依赖上皮组织的自然长入，腹膜、羊膜、皮片、皮瓣等。虽然方法很多，但移植组织成活率不高，易挛缩、狭窄、变浅，腔穴衬里干涩，性生活时需应用润滑剂，及供区遗留明显畸形等并发症仍较常见。随着胃肠吻合和腹腔镜技术的日臻成熟，我科自2002年2月始，为78例需再造阴道患者成功地施行了腹腔镜下带蒂回肠段移植阴道成形术，效果满意，现将其围手术期的护理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2002年2月～2010年2月，我科共进行了78例腹腔镜下带血管蒂回肠段移植阴道成形术，患者平均年龄26.2岁（18～40岁）。78例患者中，60例为初次手术患者（其中，先天性无阴道患者38例，男转女易性病患者18例，性别畸形患者4例），18例患者为外院阴道再造术后不满意来我院进行二次手术。二次手术患者中10例为男性假两性畸形（6例曾行阴股沟皮瓣阴道成形术，4例曾行假体顶压扩张上皮组织自然长入法阴道成形），8例为男转女易性病患者（既往曾行阴囊皮瓣法阴道成形）。

1.2 手术方法 手术分两组同时进行［1］。腹腔镜组选择一段有独立血管支配的长约15～18 cm、且距离会阴部最近的回肠段，两端截断用于转移再造阴道，两断端行端端吻合。会阴组采用液压分离法，在尿道膀胱与直肠间隙形成再造阴道腔穴。然后两组配合，切开骨盆腔底腹膜，将选择的回肠段经分离好的腔穴拉至外阴。阴道腔穴与肠壁间置负压引流，转移肠段腔内置负压球引流和碘仿纱条，依次缝合切口，完成阴道成形术。

1.3 结果 术后再造阴道黏膜湿滑、红润、富有弹性，有皱襞，有乳白色水样分泌物，无异臭；深度大于12 cm，可容纳直径3.2 cm的柱状假体，大部分患者已有满意的性生活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 患者入院后总会提出有关疾病发生、发展的原因的问题。护士应针对患者知识层次的不同，深入浅出地适时开展健康教育，从疾病的发生发展，术前如何创造最佳皮肤环境，术后的生理转变等方面入手，改变患者原有的心理状态和行为方式，使患者能客观地面对现实，从而保持健康的心理状态。

2.1.2 心理护理 患者常伴有不同程度的心理问题，表现为自卑、羞怯，担心自己的生理缺陷被周围人知道而遭耻笑、歧视等。故应主动热情接待并尊重患者，同情她的不幸，经常以关切的语言和患者交谈，建立良好的护患关系，避免陌生环境加重她们的孤独感。尽量将这类患者安置在患者少的房间，采取保密性治疗和护理，床头卡及住院一览表中的诊断名称均采用英文缩写，不在其他患者面前谈及有关病情，对来访或询问病情者不作正面回答，将患者的隐私锁定在最小范围。

患者因生理缺陷或多年疾病致使生活质量受到严重影响，既渴望手术又担心手术失败，部分患者对术后性生活深感疑虑，另外一些患者又对手术抱有不切实际的高期望值。鉴此，我们协助医生详细介绍手术方法、术中配合要点、术后可能出现的并发症、处理原则及过程等，并列举成功病例，增强治疗信心。同时讲解手术能达到的范围及不能实现的要求，纠正患者的不良认知。子宫发育异常者为其讲解受孕、生产过程，使之能正确面对仍不能解决生育的现实。对已婚者，与患者共同用最恰当的方法向其丈夫做好解释。

做好患者家属的心理疏通工作，鼓励其安慰、关心患者，给予情感支持，使患者以最佳的心理状态配合手术。

2.1.3 术前准备

2.1.3.1 一般准备 术前常规检查。术前1 d给予备皮，上至剑突下，下至两大腿上1／3，两侧至腋中线，包括会阴部皮肤。脐部依照润肤油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序进行清洁。备皮时动作要轻，防止刮破皮肤。若阴囊上有毛者可用眼科剪沿根剪除，以确保术区无毛发、无破损。备皮的同时应检查术区皮肤的质量，确定没有皮肤病、性病后方可手术。

2.1.3.2 肠道准备 术前3 d开始进流质，并口服抗生素，以抑制肠道内细菌，减少感染。术前1 d禁食，给予恒康正清口服。术前1 d晚上及手术当日凌晨予清洁灌肠。手术当日晨清洁灌肠必须做到患者排出清水后还需加灌1次方可。灌肠后留置胃管，并接负压吸引。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征和各引流管引流情况术后心电监护6～8 h，并在4 h内每30 min监测血压、脉搏、呼吸各1次，每4 h测体温1次，直至正常。发现异常立即报告医师及时处理。将术区各引流管妥善固定，防止扭曲、折叠或阻塞，保证其通畅，并注意观察引流液性质、色、量，防止并发症的发生。2～3 d可去除盆腔及阴道腔穴与肠壁间负压引流。12 d去除阴道内碘仿纱条及肠段腔内负压引流，拔除导尿管。视伤口愈合情况，分次拆线。

2.2.2 预防感染 预防感染是手术成功的关键之一，因此，应遵医嘱正确使用抗生素，在去除再造阴道内碘仿纱条前，避免有大、小便污染术区。加强会阴部护理，每日用强力碘棉球擦洗外阴2次，如术后有大小便污染敷料，必须及时更换，尽量保持外阴的清洁和干燥，避免切口污染及防止逆行感染。为防止人工阴道内碘仿纱条脱落，嘱患者尽量减轻腹压。留置尿管12 d，保持尿管通畅，观察尿色、尿量。如发现尿量少、尿液混浊，应嘱患者多饮水，有自然冲洗膀胱的作用；若有血尿应及时报告医生处理。膀胱冲洗2次／d。拔管前一天每4～6 h放尿1次，训练膀胱功能。拔管后嘱患者尽早排尿，如有尿潴留，给予诱导排尿，无效者重新留置尿管。

2.2.3 胃肠道的护理 术后禁食12 d，给予全胃肠外营养支持。术后36～48 h患者肛门排气、听诊肠鸣音恢复后，即可拔除胃肠减压管。由于控制排便时间久，肠道黏膜应激性降低，以及食物残渣少或水分不足易产生便秘，致使患者首次排便比较困难。故在术后首次排便时，可给患者口服石蜡油30 ml，以协助排便。必要时可灌肠通便。

2.2.4 并发症的观察

2.2.4.1 人工气腹并发症的观察和护理 术后吸氧6 h，提高氧分压，促使二氧化碳排除。若术中气腹压力升高引起皮下气肿，严重者可使腹腔内压增高，膈肌上升，胸腔、肺容积缩小，引起呼吸困难等。术后麻醉清醒后一般取半卧位，观察呼吸频率、血氧饱和度、有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。二氧化碳气体积聚在膈下可产生碳酸，引起反射性肩背部酸痛，多在术后1～2 d发生，一般在短期内可自行缓解。本组患者手术后未发生人工气腹并发症。

2.2.4.2 腹部体征的观察 观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征，注意有无体温升高、血压下降等症状，防止发生出血。对放置腹腔引流管的患者，注意观察引流物的颜色和量。

2.2.4.3 呕吐的观察 呕吐是术后常见症状之一。观察呕吐发生、持续的时间及呕吐物的量和颜色，同时注意是否伴有腹痛、腹胀等症状。本组2例患者手术后1 h出现呕吐，给予静脉推注苏丹2 ml，30 min后症状改善，其余患者均未出现呕吐症状。

2.2.5 预防褥疮 由于手术时间较长，加之麻醉恢复期平卧时间过久，对体瘦者要特别加强防止褥疮的护理。检查患者骶尾部受压情况，垫以气圈，长时间压迫部位可给予局部按摩30 min，改变受压部位，防止褥疮发生。

2.2.6 模具放置 术后12 d撤出阴道内碘仿纱布，用洗必泰溶液低压冲洗人工阴道后，将消毒的硅胶模具植入再造阴道。早期伤口愈合未稳定时，应先置入避孕套，再将涂有润滑石蜡油模具置入，可有效地防止模具对肠壁的摩擦，避免肠段远端缝合口的撕裂；后期可间歇性放置模具，应制备两个不同直径的模具，一旦外口过紧、大号模具难以置入时，可换用小号模具逐步扩张，直至能再次放置大号模具［1］。置入模具3～6个月，根据松紧度逐步减少模具放置时间。术后早期部分病例阴道分泌物偏多，部分伴有阴道外口周围皮肤刺激症状，需每日更换2～3条卫生护垫，并注意局部清洁，1～2个月后可逐渐转为正常。

2.3 出院指导 阴道成形术手术成功只是成功的一半，更重要的是术后模具的合理应用，否则已成形的阴道会逐渐缩小变短，给患者日后的生活带来诸多不便。所以指导并教会患者正确使用模具及再造阴道的卫生知识教育是出院指导的重要内容。（1）必须向患者及家属说明坚持使用模具是为了防止新形成的阴道狭窄、甚至粘连，使患者明确术后使用模具的重要性；（2）出院前，让患者在责任护士的指导下基本掌握模具的使用方法。更换模具时动作要轻柔，不能强行插入，以无不适感为宜；（3）要求患者出院后必须坚持使用模具，不能中断。同时，注意保持外阴及再造阴道的清洁。已婚患者术后3个月可进行性生活。未婚患者6个月后可根据具体情况，一般可以在晚上使用或2～3 d用1次模具，直至结婚；（4）嘱患者术后1个月来院复查，检查再造阴道黏膜生长情况、再造阴道口有无狭窄等，并注意观察阴道分泌物的性质。

［1］赵耀忠，江道振，江华，等.腹腔镜辅助下截取带血管蒂回肠段转移阴道成形术［J］.中华整形外科杂志，2006，22（5）：339-342.

Laparoscopy Ileum Transplantation Vaginoplasty Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1018-03

祁艳（1979－），女，江苏，大专，护师，从事临床护理工作

2011-01-5）

·小经验·