感染性呼吸消化道瘘的诊断与治疗

王 安，夏 奎

(琼海市人民医院心胸外科，海南 琼海 571400)

呼吸消化道瘘常见原因为肿瘤、医源性及食管异物引起，而感染性造成的呼吸消化道瘘较少见，尤其是抗生素大量使用使得该病例更为罕见。我科1995年5月至2010年10月临床诊治4例，其中3例为食管支气管瘘，1例为胃底支气管瘘。

1 病例简介

全组共4例，其中男2例，女2例，术前均大于3个月按肺部感染予以治疗后经纤支镜、胃镜、食管钡餐造影检查，明确诊断。食管气管瘘行食管切除胃代食管弓上吻合，气管瘘予以修补，大网膜包绕固定。胃底支气管瘘行肺叶切除胃底修补术。术后恢复良好。随访期间1例于术后5年死于心肌梗死，其余3例均健在。

病例一：女，59岁。1993年5月因右侧脓胸，右肺反复感染，伴咯血多次住院治疗，1993年10月在全麻下行右肺下叶切除术，术后出现支气管残端瘘，经保守治疗痊愈。1996年5月患者开始出现反复右肺感染，每次使用抗生素治疗都可治愈，但很快复发。1997年3月患者出现饮水后呛咳，纤支镜检查发现原切除肺支气管残端处有一个0.8 cm瘘口，且从该瘘口处可见唾液溢出。食管碘油造影可见吞服造影剂经食管支气管残端瘘口进入右肺。诊断为食管支气管残端瘘。1997年5月3日在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，术中发现右支气管瘘口与食管中段有瘢痕性粘连，分离粘连切除食管，间断缝合瘘口，使用替代食管胃体所带大网膜局部包绕覆盖。术后恢复良好，进食呼吸均正常，随访五年，患者死于突发性心梗。

病例二：女，40岁。2001年1月因反复发热、咳嗽、咯血4年，加重2个月住院治疗。住院期间检查发现甲亢同时患脊椎结核(T12-L1)，左膈膨升(局限性)，给予抗甲亢及抗痨治疗后症状缓解。3个月后再次出现发热、咳嗽，X线胸片检查显示：左下肺炎症阴影，按肺炎治疗后痊愈。此后症状反复、间断发作，均按肺炎给予抗生素治愈。2003年10月，患者症状再次出现并加重，同时伴血丝样痰，逐渐发展为大咯血200～400 ml/d，平卧时咳嗽、胸闷加重，严重时咳出食物残渣。X线胸片示左下肺大片密度增高阴影，边缘不清，左侧膈肌显示不清。胸部CT示左侧膈肌显示不清，左肺下叶实变。消化道钡餐造影见钡剂通过食管顺利，经头低体高位观察，部分钡剂穿过胃底进入左肺，左支气管树状显影。胃镜检查见胃底部有一5 cm×4 cm巨大溃疡。病理检查：慢性胃溃疡。2004年11月在全麻下行左肺下叶切除，部分膈肌和部分胃底切除。手术顺利，术后恢复良好。术后随访6年，进食呼吸均正常，可以从事一般生产劳动。

病例三：男，49岁。1995年3月因右肺反复感染，伴咯血多次住院治疗，每次使用抗生素治疗都可治愈，但很快复发。1996年10月行胃镜检查发现食管中段可见一个约0.5 cm大小的瘘口。食管碘油造影可见吞服造影剂经食管瘘口进入右肺。诊断为食管支气管瘘。1996年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，术中发现右支气管瘘口与食管中段有瘢痕性粘连，分离粘连切除食管，间断缝合瘘口，使用替代食管胃体所带大网膜局部包绕覆盖。术后恢复良好，进食呼吸均正常，随访14年，患者目前可进普食。

病例四：男，63岁。2001年7月因左肺反复感染多次住院治疗，经应用抗生素抗感染治疗后都可治愈，但肺部感染反复。2001年10月因上腹部不适行胃镜检查发现食管中段可见一约0.7 cm的瘘口。食管碘油造影可见吞服造影剂经食管瘘口进入左肺，诊断为食管支气管瘘。2001年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合，术中发现左侧支气管瘘口与食管中段有明显粘连，分离粘连并切除食管，间断缝合瘘口，使用替代食管胃体所带大网膜局部包绕覆盖。术后恢复良好，进食呼吸均正常，随访9年，患者目前可进普食。

2 讨论

消化-呼吸道瘘多为肿瘤、异物、医源性检查或治疗所致。由于感染性引起比较少见，该病起始症状隐匿，反复发作肺部感染，诊断依靠内窥镜和上消化道造影。治疗较为复杂，应根据不同情况，制定相应的治疗方案。

呼吸消化道瘘的临床症状多变，且较为隐匿，初期多以呼吸道感染为主要症状，而消化道症状轻微或无症状。使用抗生素治疗效果良好，但很快复发，随着病情的不断发展，临床症状出现典型的饮水呛咳症状。瘘口不断扩大，呼吸道症状及全身中毒症状逐渐加重，大多出现消瘦、贫血、间断发热、咯血、咯浓痰。有些患者症状随体位改变或加重减轻。因为长期反复使用抗生素患者痰培养有耐药菌生长，给临床治疗到来很大困难。

感染性呼吸消化道瘘的诊断多在临床症状出现2～3个月之后，诊断的方法：主要依靠纤支镜、胃镜可明确了解瘘口的位置、大小以及活检定性，同时还可了解局部感染性情况。通过消化道瘘口注入染色剂，患者出现呛咳、痰中带有染色剂即可确诊。消化道造影可更直观的了解瘘口周围情况。如果造影前已明确为呼吸消化道瘘，在选用造影剂时最好不用钡剂，以免钡进入呼吸道后不易咳出，引起肺功能障碍，碘稀释后的泛影葡胺，常可起到满意效果。在诊断过程中瘘口周围组织的病理检查尤为重要，主要目的是排除肿瘤或其他病因造成的呼吸消化道瘘，为下一步治疗奠定基础。

感染、呼吸消化道瘘的治疗无论是全身或局部都较为复杂。由于患者体内长期处于感染状态，患者多处于间断发热、消瘦、贫血、低蛋白、甚至恶质病状态，长期的抗生素使用也使得患者对多种抗生素耐药。因此术前要通过静脉给予高营养，胃镜下放置十二指肠营养管等方式改善患者营养状况，提高患者的耐受力，减少经口进食，减少由消化道向呼吸道瘘的食物，减轻呼吸道的感染。本组四例均在胃镜下放置了十二指肠营养管，每日给予3 000大卡要素饮食滴入。禁止经口饮食后反复查呼吸道分泌物及药敏，使用有效抗生素控制感染，通过以上一系列手段改善患者全身状况为下一步治疗提供良好基础。

食管、气管瘘的治疗目前较为普遍方法为手术治疗和支架植入技术。手术方法安全可靠，但损伤较大。手术的关键是瘘口周围的分离，由于长期慢性感染性炎症局部瘢痕严重，不恰当的处理，可能使局部损伤进一步加重导致手术失败，因此术中对瘘的大小、位置判断要非常准确，确实分离有困难者不必勉强。根据呼吸、消化道二者之间损害较重一侧予以舍去，对另一侧予以修补，本组4例中3例行食管侧切除支气管修补、胃代食管大网膜包埋气管瘘口修补术，另外一侧行肺叶切除、胃底修补术。

一般而言，消化道切除后替代物较多(胃、结肠)，而呼吸道重建则不易替代，因此尽可能保留呼吸道不被切除，在消化道重建过程中无论胃或结肠尽量带较多大网膜对支气管瘘处予以包埋，以利局部炎症吸收和修复处的愈合。

近年来随着支架的广泛临床应用，为呼吸、消化道瘘开辟了另一途径，这一技术已较成熟的应用于肿瘤所引起的呼吸、消化道瘘[1-2]，但是应用于感染性呼吸、消化道瘘临床上尚有分歧。感染性呼吸、消化道瘘与肿瘤引起的瘘存在病理解剖上的不同。因此支架的移位问题，以及由支架所带来的一系列并发症应引起临床关注。支架应放置可回收覆膜软支架以减少并发症的发生[3]，也有作者报告急性感染性气管食管瘘采用封堵方法治愈。相信随着支架技术和材料的不断改进，治疗呼吸、消化道瘘将更为方便。

[1]张爱民,庞志锋,丁建明,等.内镜直视下带膜支架置入治疗上段食管气管瘘[J].中国现代医生,2007,45(14)：64-65.

[2]Do YS,Song HY,Lee BH,et al.Esophagoresp iratory fistula associated with esophageal cancer：treatment with a gianturco stent tube[J].Radiology,1993,187(3)：673-677.

[3]Song HY,Park SI,Do YS,et al.Expandable metallic stent placement inpatients with benign esophageal strictures：results of long-term follow-up[J].Radiology,1997,203：131-136.