肾移植术后移植肾输尿管结石的诊断与治疗

杨伟锋，苏泽轩，王可兵，夏宏辉，方建明，丁泓文，陈 洁

(1.深圳市第六人民医院泌尿外科，广东 深圳 518052；2.暨南大学附属第一医院泌尿外科，广东 广州 510630)

随着肾移植技术的成熟、新型免疫抑制剂的应用、器官捐献者的增多，带肾生存的肾移植患者数量不断增加，移植肾输尿管发生结石的病例显著增加。我院2005年3月至2010年12月共收治移植肾输尿管结石15例，采取不同治疗方法，经临床随访，均取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 15例中男性10例，女性5例；移植肾结石11例，输尿管结石4例；年龄20～58岁，平均36.7岁；发病时间为肾移植术后2个月～7年，平均42.5个月；移植肾放置在右髂窝12例，左髂窝3例；输尿管抗返流吻合于同侧膀胱顶部，术后常规应用环孢素A或普乐可复(FK506)、霉酚酸酯及糖皮质激素预防排斥反应。15例患者中有2例自己感觉移植肾区轻度胀痛，余均无疼痛及肾绞痛。腹部平片X线阳性结石8例，阴性结石7例，B型超声提示结石直径4～45 mm；11例移植肾结石中8例为肾盂单发结石，3例为2～3个肾盂结石，均伴不同程度的肾积水；4例输尿管结石中2例伴急性少尿，并有发热，尿常规中均发现红细胞和白细胞，均伴有肾盂积水。本组有1例输尿管结石患者移植肾彩超提示移植肾动脉血流阻力指数轻度升高，余14例患者的移植肾形态正常，动、静脉血流正常。15例患者中有12例患者口服环孢素A，其中8例伴血尿酸增高，范围在450～580 μmol/L之间。发现移植肾尿路结石时15例患者免疫抑制剂血药浓度均正常；肾功能血肌酐80～310 μmol/L，尿素氮8.5～11.5 mmol/L。

1.2 治疗方法 2例移植肾后结石患者行体外冲击波碎石术，患者取俯卧位，常规电压，冲击次数少于2 000次。8例肾结石及2例输尿管结石患者行经皮肾镜取石术，硬膜外麻醉，平卧位，B超定位引导下穿刺，筋膜扩张器沿导丝扩大穿刺通道，留置工作鞘，灌注泵冲水，水温和患者体温相似，在硬性输尿管镜下用气压弹道击碎结石后取出，术中放置D-J管，并留置肾造瘘管，术后视结石清除情况，5～7 d拔除造瘘管，1～1.5个月拔除D-J管。2例输尿管结石采用经膀胱逆行输尿管镜取石术，硬膜外麻醉，截石位，头部略低，导丝或输尿管导管引导下，硬性输尿管镜沿导丝或输尿管导管入输尿管，气压弹道击碎结石并取出，术中留置D-J管及尿管。1例移植肾结石患者因结石大小只有0.4 cm，肾积水较轻，口服排石药物治疗。

2 结 果

体外冲击波碎石的2例患者，术后出现血尿，血肌酐短暂升高，3 d后结石排干净，5 d后复查血尿消失，肌酐降到术前水平。8例肾结石及2例输尿管结石行经皮肾镜取石术均取净结石，术后加强抗感染，口服排石药物，复查平片见无残留结石，拔除造瘘管及D-J管，并嘱患者多饮水，给予降低尿酸药物预防结石复发，随访至今无新结石形成。2例输尿管结石，1例找到输尿管口，并顺利进镜取出结石，复查无结石残留，3 d后拔除尿管，1～1.5个月后拔除D-J管，术后半个月查移植肾B超，积水消失；另1例找到输尿口后进镜困难，改行经皮肾镜。1例口服排石药物患者5 d后结石排出，复查未见结石，各项指标恢复正常。

3 讨 论

肾移植术后泌尿系结石的发病率不高，文献报道其发生率为0.2%～1.7%[1]，但由于肾移植患者及移植肾的特殊性，移植肾输尿管结石可引起严重的后果，尤其输尿管结石，可导致急性的肾功能衰竭。根据我们临床经验，移植肾输尿管结石成因、诊断、治疗及预防总结如下：

3.1 移植肾输尿管结石的成因 移植肾输尿管结石的成因既有与普通结石相同的成石因素，也有其特有的原因。供肾源性结石：供肾在供者体内就有结石，术前未发现，术者修肾时未认真检查肾盂输尿管，笔者移植前修肾时常规检查移植肾输尿管结石，偶有发现结石。移植手术原因：手术过程中移植肾放在两边的髂窝，移植肾脏会受到来自腹腔内肠管的推挤，移植肾脏和输尿管的相对位置改变成角，致使输尿管梗阻，输尿管膀胱吻合口狭窄也可致输尿管梗阻，尿流缓慢，尿液发生浓缩容易形成结石，这种原因在肾移植患者中较常见，笔者的经验是避免移植肾和输尿管成角，不要保留过长的输尿管，输尿管膀胱吻合时留置较粗支架管。受者自身因素：大部分移植肾泌尿系结石是由于移植受者的自身原因引起，是移植后重新形成的[2]。这包括受者原有成石因素：移植术后发生移植肾输尿管结石的患者很多术前原肾脏就有结石，我们临床中观察到，术前因为双肾结石导致的肾功能不全(尿毒症)而行肾移植的患者，术后移植肾发生结石的概率也很高，移植后发生结石的年限也短，经治疗取出结石后又很快重新形成结石。术后尿路感染：术后患者较正常人更容易发生尿路感染，增加感染结石的形成机会。术后药物影响：有报道称移植肾泌尿系结石主要成分是尿酸盐[1]。有学者证实，有一半服用环孢素A的患者，术后尿酸增高，环孢素A可以导致高尿酸血症，促进结石的形成[1]，本组15例移植肾输尿管结石患者，12例患者口服环孢素A，其中8例伴血尿酸增高。另外，术后大量应用速尿，可以抑制尿酸排出，引起高尿酸血症；类固醇通常引起钙从骨骼的再吸收，导致高钙血症，从而增加结石形成的机率。

3.2 移植肾输尿管结石的诊断 因为移植患者只有一个孤立有功能的肾脏，及时准确的诊断与鉴别诊断显得尤为重要。临床表现：因为移植肾及输尿管无神经支配，不会出现正常肾脏那样的典型临床表现，如肾绞痛、放射痛等，所以移植肾输尿管结石的诊断较困难，很多时候是术后常规行B超检查时发现的，本组15例患者中只有2例因感觉移植肾区轻度胀痛来院检查发现结石，余13例患者均是常规体检发现，当患者出现发热，血肌酐增高，在饮水充足的情况下尿量却减少，肉眼或者镜下血尿时，应到医院检查。诊断相关检查：首选彩色超声检查，可同时观察移植肾血供情况；X线检查，移植肾输尿管结石部分为阳性结石，也有相当一部分为阴性结石；血液及尿液检查：血常规、肾功能、电解质以及免疫抑制剂的血药浓度，尿常规检查有无血尿及细菌尿。鉴别诊断：移植肾输尿管结石主要和急性排斥反应相鉴别，临床表现和辅助检查如彩超可帮助鉴别。

3.3 移植肾输尿管结石的治疗及预防 移植肾输尿管结石的处理原则和孤立肾输尿管结石的处理相似，要求尽量快除梗阻，恢复肾功能，手术要求侵袭性小、对肾功能影响小，微创手术在移植肾输尿管结石的治疗中占有重要地位。药物治疗：一般情况下，直径小于4～5 mm的移植肾结石，肾积水较轻，可尝试口服排石药物，同时大量饮水，治疗合并的泌尿系感染，纠正机体的代谢异常，小的结石可以排出。体外冲击波碎石术(ESWL)：冲击波碎石对于直径小于1.5 cm的结石是合理的治疗方法[1]。无息肉包裹的结石，超声波击碎结石后一般能排出，ESWL的当量要比一般患者小、时间短、次数少，以防发生移植肾的纤维化。为防止石街的发生，术前留置输尿管支架管。移植肾造瘘：移植肾输尿管结石并发急性梗阻时，需要尽快解除梗阻，可在B超引导下行移植肾造瘘术，留置造瘘管，二期行ESWL或经造瘘管取石术。经皮肾镜取石术(PCNL)：有学者把经皮肾镜取石术做为移植肾尿路结石治疗的金标准。我们认为经皮肾镜技术在移植肾输尿管结石治疗中的应用有以下几个关键技术点：(1)通道的建立：由于移植肾位于盆腔的前面，移植患者采用仰卧位，穿刺点经过移植肾的前盏进入，建议术前行CT检查帮助排除肠管的干扰，找到合适穿刺点，建立通道。(2)出血：出血可因为移植早期血小板的功能障碍，移植肾轴线的变化理论上也会增加出血的风险。(3)通道扩张：由于移植肾周围的疤痕较多，通道的扩张可能会困难；输尿管镜：移植肾输尿管位于膀胱的顶部，输尿管腔的视野角度不理想，使逆行输尿管镜进镜困难，但有经验的医师可以作为一个选择。国内学者李逊等[3]认为经皮顺行输尿管镜或肾镜取石治疗成功率高，但技术要求高且创伤大，先行逆行输尿管镜治疗有可能避免顺行治疗，从而尽可能减少术后并发症。他们的经验是患者取头低下肢过伸截石位，先在膀胱镜下寻找到移植输尿管口并置入导丝或输尿管导管，利用腔内灌注泵帮助寻找输尿管口。开放手术：由于免疫移植药物的应用，开放手术伤口延迟愈合和感染发生率很高；因为移植肾周围有疤痕组织，手术暴露困难，使开放肾输尿管切开取石手术非常困难。移植肾尿路结石的预防：完善术前检查，术中手术医师认真检查肾盂输尿管，可以有效的防止供肾源性结石的发生；患者术前进行代谢评估，获得一个完整的病史以确定供者或受者是否有肾结石病史；多饮水，口服枸橼酸盐和别嘌呤醇等，碱化尿液，降低血尿酸，可帮助预防结石的生成；控制感染，减少感染性结石的发生率。

[1]Rifaioglu MM,Berger AD，et al.Percutaneous management of stones in transplanted kidneys[J].Urology,2008,72(3)：508-512.

[2]Klingler HC,Kramer G,Lodde M,et al.Urolithiasis in allograft kidneys[J].Urology,2002,59(3)：344-348.

[3]李 逊,陆 伟,吴开俊,等.移植肾尿路结石的腔内治疗[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(5)：318-320.