腹腔镜胆道探查一期缝合62例临床分析

曹红亮，刘爱华，王建国

（襄樊市中心医院普外科，湖北 襄樊 441021）

胆总管结石是我国的常见病、多发病，占胆石症患者的5%～29%，平均18%，以往的治疗方式是开腹胆囊切除+胆总管探查T管引流，此手术创伤大、恢复慢，术后需留置T管，由此带来较多并发症。随着微创外科的迅猛发展，国内外[1-2]许多学者开展了腹腔胆总管探查，疗效良好。我院从2001年5月开始了腹腔镜胆道探查，至2006年4月共开展118例，其中一期胆总管缝合62例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例中，男25例，女37例，年龄34～65岁，平均52.3岁，全组病例合并胆囊结石。无黄疸病例20例，有黄疸42例，黄疸指数32～88µmol/L，平均62µmol/L。转氨酶正常13例，升高49例，丙氨酸转氨酶（ALT）44～102 U/L，平均56 U/L，谷草转氨酶（AST）40～98 U/L，平均68 U/L，全组病例术前均行B超和CT确诊。

1.2 方法 A孔为观察孔，位于脐部，B孔为主操作孔，位于剑突下3 cm偏右3 cm（比常规胆囊切除偏右1.5～2 cm，便于胆道镜操作），C孔位于右锁骨中线与腋前线中点右肋缘下2 cm，D孔位于右锁骨中线肋缘下7～8 cm。常规腹腔镜胆囊切除时，若胆囊管直径＞0.5 cm，近端保留1 cm不夹闭，胆道镜从此进入探查取石。切除胆囊后，解剖胆总管，电凝钩将胆总管前面腹膜切开，将胆总管前壁暴露清晰，游离长度约2 cm，将胆总管前壁切开约1.5 cm，先用弯取石钳从剑突下切口进入胆总管取石，若石头较大，可将其夹碎取出。再用胆道镜进入胆总管探查，若石头较大，胆道镜无法取出，可用碎石机碎石后再取，务必将石头取尽，最后探查胆总管下段，观察Oddis刮约肌，左右肝管无异常，无残留结石，用生理盐水100 ml+庆大霉素24万U冲洗胆总管，4-0微乔线缝合胆总管前壁，针距与边距1.5～2 mm，缝合完毕，用白纱条轻轻擦拭缝合部位，看有无黄染，若有黄染，加固一针。

2 结 果

本组62例，单发结石24例，2枚结石18例，3枚15例，4枚3例，5枚2例。结石直径0.3～2.0 cm，平均1.4 cm，胆总管直径0.8～2.5 cm，平均1.5 cm。从胆囊管取石3例，时间90～182 min，平均130 min，术中出血50～150 ml，平均82 ml，术后3～5 d拔引流管，术后胆漏1例，术后第3天停止，无出血，胆道感染、腹腔感染、伤口感染、肠梗阻等并发症，平均住院时间5.4 d，术后随访20～24个月，无胆道残余结石，胆道狭窄，胆道感染发生。

3 讨论

随着人们生活水平的提高以及微创外科的迅猛发展，人们对手术的要求也越来越高，希望达到创伤小、恢复快、美观、不留或少留瘢痕的目的，当然这也是我们外科医师的追求。胆总管结石的传统方式是胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流。虽然这是一种经典手术方式，但其有创伤大、恢复慢、术后需留T管、易引起电解质紊乱、T管脱落、肠粘连、肠梗阻、伤口感染、伤口裂开等缺点。微创外科的发展使得胆管结石有了新的治疗方法，Lauter等[3]观察71例腹腔镜探查取石的患者，结果发现腹腔镜胆道探查完全取石率为85%，他们认为腹腔镜胆道探查可以避免十二指肠乳头切开取石术（EST）带来的潜在手术风险和死亡。Dorman等[4]报道137例腹腔镜胆道探查取石术，成功率达94.1%，残石率为2.2%；国内陈平等[5]报道60例腹腔镜胆道探查残余结石的患者仅为2例，这说明腹腔镜胆道探查是安全可行的。我们从2001年5月至2006年4月近5年时间开展了118例腹腔镜胆总管探查，其中62例行一期缝合，均恢复良好，平均住院5.4 d，随访20～24个月，无胆管残余结石，胆道狭窄发生。当然并不是所有病例均适合腹腔镜胆道探查一期缝合，其适应证为：①术前B超和CT明确胆总管结石，无肝内胆管结石；②术中胆道检镜无胆管狭窄、畸形；③结石非泥沙状，少于5～6枚，直径小于2.0 cm；④无急性炎症，胆管壁无水肿、充血、增厚等；⑤黄疸指数不能太高＜100µmol/L，转氨酶＜150 U/L。

在操作中，主操作孔应当比常规胆囊切除稍偏右1.5～2.0 cm，这样既对操作未产生大的影响，又便于胆道镜从该孔取石，可直接将胆道镜从转换器进入腹腔，胆总管表面的腹膜一定要完全打开，清理干净，将胆总管前壁清晰地暴露且胆总管一定要整齐剪开，否则胆总管在腔镜下难以缝合，针距与边距要适中，1.5～2.0 mm较合适，若胆囊管较粗＞0.5 cm，胆道镜可直接从胆囊管进入其内取石，若结石较小，可从胆囊管取出。结石取出后用生理盐水+庆大霉素24万U冲洗胆总管，既可以将其内小碎石片冲出；又因为腹腔镜操作时间较长，可以防止胆道感染。

对于胆总管结石除了开腹手术，究竟是采用内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）取石还是腹腔镜胆道探查，学者们的观点不一，ERCP取石需行十二指肠乳头切开，因此也破坏了胆肠之间的天然屏障，术后易胆道返流，反复胆道感染，且术后易出血，诱发急性胰腺炎，影响患者生存质量。笔者认为，只要患者的年龄不是太大（＜70岁），没有腹腔镜手术禁忌证，腹腔镜胆道探查应优先采用，特别是年轻患者，不要轻易行EST。

综上所述，我们认为腹腔镜胆道探查一期缝合只要掌握好手术适应证，不仅安全可行，且不失为一种很好的治疗胆总管结石的方法。

[1]Martin IJ,Bailey IS,Rhodes M,et al.Toward T-tubefreelaparoscopic bile duct exploration[J].Ann Surg,1998,228(1):29-34.

[2]尹思能,马 海,李清亮,等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合附302例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(4):205-207.

[3]Lauter DM,Froines EJ.Laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J].Am J Surg,2000,179:372-374.

[4]Dorman JP,Franklin ME Jr.Laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy[J].Semin Laparosc Surg,1997,4:34-41.

[5]陈 平,别 平,王曙光,等.腹腔镜胆道探查取石术60例临床分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):85-87.