宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤180例临床分析

任江虹

(洛阳市妇女儿童医疗保健中心 河南洛阳 471000)

子宫黏膜下肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的10%～15%［1］。因其引起明显的症状，月经量多，周期缩短，经期延长，甚至导致继发性贫血，药物治疗效果甚微，传统的治疗方法常需要开腹切开子宫行肌瘤剔除术或经阴道肌瘤切除术，甚至切除子宫。宫腔镜的发展及应用使子宫黏膜下肌瘤的治疗发生了质的飞跃。分析本院2005年1月至2009年1月在宫腔镜下行子宫黏膜下肌瘤电切术180例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2009年1月我科共行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术180例，年龄24～48岁，平均年龄36.72岁。术前均经B超检查或宫腔镜检查，提示子宫黏膜下肌瘤，并根据B超提示肌瘤的位置进行分型，术后均经病理确诊。

根据荷兰的子宫黏膜下肌瘤分型［2］:O型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，向肌层扩展＜50%;Ⅱ型:无蒂，向肌层扩展 ＞50%。本组0型82例，Ⅰ型78例，Ⅱ型20例。

1.2 手术适应症［3］①有月经过多或子宫异常出血症状。②子宫大小≤10孕周，宫腔＜12 cm。③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直径5 cm以内。④Ⅱ型肌瘤边缘距浆膜面≥5 mm。⑤排除子宫恶性疾患。⑥对年轻，多发性子宫肌瘤患者，以子宫黏膜下肌瘤为主者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:术前常规进行全身体格检查及完善各项实验室检查。宫腔镜联合盆腔B超了解子宫的大小、形态，肌瘤的位置、大小，以及肌瘤与子宫肌层的关系。排除子宫恶性疾病，评价宫腔镜手术的可能性，手术安排在月经干净后3～7 d进行，术前1 d晚上阴道后穹窿放置米索前列醇400 μg以松弛和扩张宫颈。次日晨温皂水清洁灌肠。

1.3.2 手术器械:采用日本Olympus公司生产的24Fr连续灌流式宫腔电切镜。以5%的葡萄糖液连续灌流膨宫，膨宫压力在100～120 mmHg，膨宫液流速200～260 ml/min，电切功率在80～100 W，电凝功率在50～60 W。

1.3.3 手术操作:硬膜外麻醉下或静脉全麻成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，宫颈扩张器扩张宫颈至9～10号，放置宫腔镜，连接转录系统，电视下观察宫腔全貌，宫腔内肌瘤大小、部位、与肌层关系及瘤蒂的宽度，直视下电切子宫黏膜下肌瘤。0型子宫黏膜下肌瘤:先自蒂部向外切数刀，然后用卵圆钳钳夹并按顺时针方向旋转3～4周摘除肌瘤，尽可能将残余的瘤蒂全部切除。Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤从根部以环状电极电切数刀，尽可能游离肌瘤的基底部，再用卵圆钳钳夹并旋转逐步剥出肌瘤。Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤在B超严密监护下，环形电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，给以缩宫素20 U静滴，镜体一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层，促使肌瘤向宫腔内突出，切至一定程度，肌瘤钳抓拧转肌瘤，形成有蒂肌瘤，环形电极电切根部。电切病变部位后，宫腔镜下再次观察宫腔内全貌，如有出、渗血，电凝止血。切除组织全送病理学检查确诊。同时根据患者生育要求及年龄做相应的处理，对于年轻、有生育要求的尽量避免损伤子宫内膜;对于年龄较大，无生育要求的，考虑合并有功能失调性子宫内膜出血的，可适当做子宫内膜的电切。

1.4 术后随访 术后第1、3、6、12个月随访月经情况及贫血纠正情况，第6、12个月复查B超了解有无肌瘤复发及剩余肌瘤有无增长。

1.5 结果判定标准［3］根据术后月经改善情况及肌瘤有无复发，将治疗子宫粘膜下肌瘤的疗效分为满意和不满意。满意:术后月经量恢复正常，月经周期规律，无肌瘤残留及剩余瘤组织无复发，血红蛋白恢复正常。不满意:月经改善不明显，出现不规则阴道出血，肌瘤复发或剩余肌瘤增长需再次手术。

1.6 统计学分析 采用统计软件SPSS 14.0，t检验。

2 结果

2.1 术中术后情况 手术时间10～45 min，平均(27.31±3.52)min;术中出血量 10 ～ 60 ml，平均(29.67 ±6.41)ml;平均住院天数(4.28 ±2.35)d。术后病理均为子宫黏膜下肌瘤。无1例感染、子宫穿孔、低钠综合症发生。有3例术后出血量多，给缩宫素10 U肌注，每日2次及宫腔放置球囊导尿管压迫止血6 h，效果良好。

2.2 随访情况及疗效评价 术后随访月经基本得到改善，恢复，贫血得以纠正;B超检查未发现复发，剩余肌瘤无增长。随访1 a满意率达100%。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤的优点 黏膜下肌瘤传统手术的治疗方法是全子宫切除或开腹子宫肌瘤切除术或对瘤蒂脱出宫口者用止血钳钳夹24～48 h后摘除。开腹手术创伤大，出血多，术后可形成疤痕、粘连，且有复发可能。宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术，不用开腹，不会造成对腹腔脏器的干扰，不会导致肠粘连、肠梗阻;卵巢血供不受影响，进而不影响卵巢内分泌功能［4］。本组资料中，术后随访12个月，宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤0型、Ⅰ型术后满意率达100%。

3.2 子宫黏膜下肌瘤切除的体会 子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜手术为经验及器械依赖性手术，手术前需对病情全面评估。对于有蒂的脱出颈管或阴道内黏膜下肌瘤，以宫颈钳夹瘤体，向外牵拉，将8 mm电切镜置入宫腔内，切断蒂部。未脱出有蒂肌瘤，电切时应将蒂部变细，削窄瘤体，缩小体积，卵圆钳夹瘤体边拧边转取出。无蒂黏膜下肌瘤，在超声严密监护下，注意切割深度和范围，8 mm环形电极沿肌瘤底部的被膜逐步切开，同时静脉给缩宫素20 U滴入，加强子宫收缩，使肌瘤突入宫腔。当切割至瘤体基底部时，注意切割勿深，以免伤及子宫肌层引起出血或穿孔。无法1次全部切除剩余肌瘤组织，可用电凝针20～30次戳进肌瘤，使肌瘤消融、凝固，血运中断，最终死亡。

3.3 做好术中并发症的监护与预防 术中并发症主要包括子宫穿孔、子宫出血，TURP综合征以及静脉空气栓塞等。对较疑难病例可在腹腔镜监护下进行，从而可动态观察子宫浆膜面变化，检测电极的热传导效应，避免子宫及邻近脏器的损伤，提高手术安全性［5］。手术中应严密观察患者的生命体征、出血量。操作中采用低压灌注，尽量缩短手术时间。原则上尽量不超过1 h。手术中准确记录液体出入量，当入、出水量的差值≥1 L时，立即检测血中电解质(Na+)浓度，给予利尿剂和静脉补充电解质液体。如有子宫穿孔应及时修补;术中若发生呼吸困难，心前区听诊闻及大水轮音、咔嗒声或汩汩声，此为空气进入心脏典型征象，应立即进行抢救。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.295.

［2］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2004.37-40，142-146.

［3］李凤，王晓雷，宫华芳，等.宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤248例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志.2007，23(9):710-711.

［4］谢志林.宫腔镜手术治疗粘膜下肌瘤的临床应用［J］.中国妇幼保健，2007，22(7):3438-3439.

［5］刘惠敏，周桂菊，李新玲.宫腹腔镜联合诊治妇科疾病的临床分析［J］.安徽医学，2009，30(7):761-763.