宫腔纱条填塞联合米索前列醇治疗前置胎盘术中出血的疗效观察

卢 敏，黄珊萍，施 蕾

(海南省人民医院秀英产科，海南 海口 570311)

前置胎盘是妊娠晚期常见的出血原因，起病急骤，出血凶猛，常并发弥漫性血管内凝血(DIC)[1]，对母婴安全产生严重影响[2]。剖宫产是处理前置胎盘的有效措施和适时结束分娩的主要手段[3]，术中由于子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，胎盘附着面常发生难以控制的出血，患者采取有效的止血方法非常重要。2007年10月至2011年3月我们对前置胎盘剖宫产术中大出血患者采用宫腔纱条填塞联合米索前列醇治疗，止血迅速，效果良好，现报道道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 115例前置胎盘患者，术前均经B超确诊。年龄22～38岁，孕周30+2～38+4周，初产妇80例，经产妇35例，有剖宫产史者21例。其中中央型前置胎盘58例，部分性前置胎盘41例，边缘性前置胎盘16例，5例为胎盘粘连浅植入于子宫疤痕处。采用子宫下段横切口行剖宫产术，术中均出现大出血。随机分为观察组59例和对照组56例。出血量用称重法计算，出血量 500～1 000 ml 60例，1 000～1 500 ml 37例，≥1 500 ml 18例。

1.2 止血方法 观察组患者胎儿娩出后，徒手剥离胎盘，按摩子宫，宫体肌注缩宫素20 U，静滴缩宫素20 U，助手台下肛门给药米索前列醇片600 g。子宫下段收缩欠佳，胎盘剥离面有活动性出血，“8”字间断缝合止血不理想[4]，估计出血量达500 ml，立即子宫腔填塞纱条(纱条长2 m，宽7 cm，厚6层，填塞前用Ⅲ型安尔碘浸透后拧干)。将纱条用卵圆钳从宫颈口送入阴道内，压迫子宫下段，注意填紧，不留空隙，从下段往宫底部填塞纱条，多余部分剪断。如1条宫腔纱条不够，可将2条纱条用10#丝线缝合后使用。子宫切口缝合时，从切口两侧向中间缝合，边缝合边观察宫腔出血情况，确认无活动性出血后闭合子宫切口，注意避免缝住纱条，术后腹腔留置硅胶引流管。

对照组患者胎盘剥离后，立即将子宫移出腹部切口外，按摩子宫，宫体肌注缩宫素20 U，静滴缩宫素20 U，“8”字间断缝合剥离面出血点。如止血失败，则用纱布压迫出血处后行髂内动脉或子宫动脉结扎，直至行子宫切除。

1.3 术后处理 术后密切观察生命体征，宫底有无升高及阴道出血量变化，腹腔引流量，加大抗感染力度，合理使用缩宫素。术后24～48 h取出纱条，取纱条前30 min常规给予缩宫素20 U静滴，米索前列600 g纳肛，常规消毒外阴后，用卵圆钳钳住纱条的尾部，缓慢取出纱条。取纱条宫底端常规行细菌培养+药敏试验。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，数据比较采用t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

观察组手术时间(45±9)min，术中出血量(695.4±160.5)ml，20例输血，输血量为(425.6±146.3)ml，行宫腔纱条填塞+米索前列醇治疗后均成功控制产后出血，全部保留子宫，且取出纱条后无一例继续出血，纱条宫底端细菌培养均为阴性。对照组手术时间为(92±20)min，术中出血量(1 825.8±1 245.2)ml，45例输血，输血量为(1 560.5±375.5)ml，53例止血成功，3例行子宫切除。两组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

观察组术后体温≥38.5℃22例，5 d后均恢复正常，产后恶露正常，无异味，出院前超声检查，宫腔及子宫切口未见异常，产后随访无晚期出血及产褥感染。对照组术后体温≥38.5℃17例，5 d后也基本恢复正常。

3 讨论

前置胎盘形成可能与受精卵滋养层发育迟缓、子宫蜕膜血管生长缺陷、内膜病变或损伤，以及胎盘异常等因素[5]有关，对母体的影响主要是出血及感染。前置胎盘的胎盘剥离面位置低，接近宫颈外口，细菌易从阴道上行感染，再者，多数患者因失血而贫血，经剖宫产术终止妊娠，机体抵抗力大大降低，故易发生产褥感染。前置胎盘附着于子宫下段甚至宫颈部位，子宫下段血管及血窦极为丰富，宫颈部位主要为结缔组织构成，子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，既不能使附着子宫下段的胎盘完全剥离，且剥离后开放的血窦不易紧缩闭合，故术中易出血，且出血凶猛难控制[6]。剖宫产术是前置胎盘患者的主要分娩方式，术中大出血病情急骤，常危及产妇生命，必须迅速采取有效的止血方法。绝大多数前置胎盘剖宫产术中大出血[6]为子宫下段收缩欠佳及开放血窦不易闭合出血所致。

宫腔纱条填塞止血的机制[7]是刺激子宫收缩和机械压迫胎盘剥离面止血，胎盘剥离面在纱条压迫后血流减缓，有利于血小板聚集，启动凝血因子释放，形成血栓，堵塞剥离面血管，达到止血目的。采用宫腔纱条填塞法治疗前置胎盘剖宫产术中大出血时，笔者有以下几点心得：①本方法适用于宫缩乏力及胎盘附着面出血者，对适合宫腔填塞的患者当机立断，立即宫腔纱条填塞止血，以免错过治疗时机最终不得不切除子宫。②纱条应按阴道口、宫颈、子宫下段、宫体顺序填塞不留空隙。③宫腔填塞不能过紧使子宫过度膨胀失去收缩力，另外填塞过紧可能造成纱条与子宫壁的粘连，以致抽取纱条困难或创面再次出血。④缝合子宫切口及缝扎止血时避免缝到纱条，子宫切口可采用间断缝合或两侧往中间连续缝合方式，笔者推崇间断缝合。⑤对于宫口未开者填塞纱条不宜过厚、过宽，以免造成纱条取出困难。⑥术后保持患者会阴部清洁，并加强抗感染治疗。⑦子宫切口撕裂、大面积胎盘植入所引起的产后出血患者禁用。

米索前列醇为合成前列腺素E1的衍生物，有增加子宫收缩频率和幅度的作用，其通过两个独立方式促进子宫收缩[8]。前列腺素广泛存在于人体，其作用效果与体内激素无关，具有比缩宫素更强的子宫收缩作用。米索前列醇肛门给药距作用靶器官近，经黏膜吸收进入体循环起作用，无肝脏首过效应，其生物利用度高，方法简便。米索前列醇吸收后迅速脱酯化转变成仍有药理活性的游离酸，在给药后15 min内血浆活性代谢产物已达峰值，其血浆半衰期呈双相性，首次为20～40 min，以后代谢物的血浆半衰期约1.5 h。而缩宫素的半衰期短，仅3～5 min，促进子宫收缩持续时间短，仅为0.5 h，其与缩宫素在药效时间差异上及个体药敏差异上有互补作用。

综上所述，我们认为宫腔纱条填塞联合米索前列醇止血是一种有效的前置胎盘剖宫产术中出血的治疗方法，其简单易行，效果肯定，且又能保留生育功能，值得临床推广使用。

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