烧伤合并重度吸入性损伤实施保护性机械通气的护理

吴卓桐，王 荔，张艳红

(深圳市第二人民医院烧伤科，广东深圳518029)

烧伤合并中重度吸入性损伤是热力和烟雾所致的常见呼吸道损伤。近年来，由于治疗手段的改善，因休克和感染死亡的患者逐年减少，而脏器功能衰竭成为当前烧伤的主要死亡原因。吸入性损伤所致呼吸功能衰竭占脏器功能衰竭发病与死亡的首位［1］。近年来随着对吸入性损伤发病机制进一步探讨，治疗措施也有明显改善，如及时有效的补液复苏，早期行气管切开、机械辅助通气保持呼吸道通畅以及早期大面积切痂的实施等均有效地提高了治愈率［2］。据此，笔者自2007年3月～2009年10月对收治的12例烧伤合并重度吸入性损伤患者采用早期气管切开行保护性机械通气措施，取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组烧伤合并重度吸入性损伤患者12例，男4例，女8例;年龄14～65岁，平均年龄38岁;其中火焰烧伤4例，煤气烧伤6例，汽油烧伤2例。总烧伤面积45% ～96%，平均为74.3%，其中Ⅲ°烧伤面积27% ～68%，平均45.9%。12例均伴有重度吸入性损伤。

1.2 治疗

1.2.1 一般治疗 本组12例患者，入院后即给予创面换药或手术治疗，补液抗休克，防治肺部感染，使用糖皮质激素，维护脑心肾功能的等综合性治疗。

1.2.2 保护性机械通气治疗 全部病例于入院后即行气管切开，给予低潮气量、低呼吸末正压通气和允许“高碳酸血症”保护性机械通气治疗，做好呼吸道管理。

1.3 结果 本组12例，气管切开时间为9～26 d，平均16 d，保护性机械通气时间6～25 d，平均13 d。临床治愈10例，死亡2例，1例因气管内大出血窒息死亡，1例因急性心肌梗死抢救无效死亡。

2 护理

2.1 保护性机械通气的护理

2.1.1 把握气管切开的时机 密切监护呼吸道情况，注意观察患者有无进行性呼吸困难及吸气性喘鸣，出现以下一项指征，经加强氧疗缓解不明显时即可考虑及时行机械通气:①患者呼吸困难症状明显，呼吸频率＞35次/min且持续＞30 min;②排除机械因素影响，心电监护或血气分析示动脉血氧饱和度＜90%，持续＞30 min;③动脉血气分析示PaO2＜9.33 kPa和(或)PaCO2＞6.00 kPa。

2.1.2 机械通气模式及呼吸机参数的设置 ①常用的有持续控制通气(continuous mandatory ventilation，CMV)、辅助-控制通气(assist control ventilation，A/C)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)、压力支持通气(preassure support ventilation，PSV)、持续正压通气(continuous positive airway preassure，CPAP)和双重控制模式等。本组患者均存在自主呼吸，选用同步间歇指令通气和辅以压力支持通气及呼吸末正压通气(positive endexpiratory preassure，PEEP)。②参数设定。采用小潮气量通气，潮气量设定在6～8 ml/kg，选用低PEEP通气模式，压力范围0.490～0.981 kPa。依据病人的自主呼吸频率、血气监测指标等及时调整辅助呼吸频率，为避免人机对抗，初始的呼吸频率不宜设置过低，以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。吸入氧浓度在纠正机体缺氧状态后，由高到低调整氧浓度，通常控制在50%以下，维持PaO2在10.7 kpa左右。患者低氧血症未能完全纠正时不要盲目提高 FiO2，应采用其他方式帮助纠正，如 PEEP。PEEP本身不是一种机械通气模式，而是一种机械通气功能，需要和其他模式联合应用。PEEP能纠正进行性、肺泡性肺不张，增加功能残气量，预防或改善肺泡萎缩，并可保持小气道的通畅，稳定肺泡通气，提高PaO2。对于大面积烧伤合并ARDS患者，采取PEEP/CPAP能有效提高PaO2。

2.1.3 保持呼吸道通畅，防止气道梗阻 ①有效吸痰。密切观察病情变化，发现患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或血氧分压、血氧饱和度下降等即进行吸引。吸引时动作轻柔，吸引管选用外径小于气管导管内径的1/2，压力以10.64～15.96 kPa为宜。每次操作，插管不应超过2次，每次吸引时间不超过10 s［3］。吸痰管插入的长度超过外套管长度的1/3以至于更长，便于吸净气道内的分泌物或脱落的坏死黏膜［4］。

2.1.4 气道湿化 气管切开的解剖死腔减少，虽能增加有效肺泡通气量，但却使呼吸道的水分丢失增加，气道湿化更重要。气道湿化包括气道内滴液和雾化吸入。气管内持续滴入0.45%盐水或无菌蒸馏水，24 h约滴入300 ml，持续湿化效果优于间断湿化的效果［5］。气管内雾化吸入:气管切开后一般每6 h行超声雾化吸入一次，如果痰液特别黏稠，可适当增加雾化次数。研究表明，行超声雾化吸入的同时吸氧3～5 L/min，雾化喷嘴与气管切口距离6～8 cm，雾化时间为15～20 min效果最为理想。雾化液的配制不宜用生理盐水，而应用消毒蒸馏水或0.45%的盐水。

2.2 病情的观察与监测 全面、持续、动态监测各脏器功能及生命体征，做好气管切开后气管周围皮肤、气管内套管的消毒及松紧度检查的护理，同时做好呼吸机的管理，防止因呼吸机管道污染或被分泌物阻塞出现窒息或肺部感染。

密切观察气管切开并发症的发生，包括皮下气肿、气胸和大出血。气管内大出血也可因呼吸道经强烈烧伤后，黏膜发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡引起大出血。本组1例患者在气管切开第3天出现气管内大出血窒息死亡。

2.3 预防感染 ①严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度。每4h更换经煮沸消毒的气管内套管一次，使用一次性吸痰管，物品专人专用，加强气管切开局部创面的护理;②加强基础护理。合理营养，留置胃管给予管饲或静脉予以营养液，鼻饲时防止反流，以防吸入性肺炎的发生。注意保暖，预防感冒，做好口腔护理;③保持呼吸道通畅，维持有效通气量。纠正缺氧以及合理有效地补充血容量。定期做痰液细菌培养及药敏试验，根据药敏结果，合理选用抗生素。

2.4 撤机指征及注意事项 当PaO2＞70 mmHg，PaO2＜50 mmHg，各项监测指标接近正常范围时，可考虑脱机。脱机前应向患者做耐心细致的思想工作，因为较长时间应用呼吸机，患者已产生心理依赖，担心脱机后上述症状会加重。撤机应从持续使用改为间断使用，然后逐渐脱机。同时在脱机时，护士应守护在病人床旁，采取各种放松技术来缓解和解除患者的紧张情绪，以帮助患者增强脱机信心。脱机间隙应给予鼻导管吸O2，以免血氧饱和度下降，并注意定时翻身叩背，避免坠积性肺炎及压疮的发生。对同时使用烧伤翻身床的患者，在上机期间应暂停翻身，因俯卧位时会加重呼吸困难，可待撤机时再行翻身计划。

3 体会

大面积烧伤愈合过程艰难而漫长，对患者身心造成极大的伤害。保护性机械通气治疗是严重烧伤患者综合治疗的重要措施，对救治成功起着不可缺少的作用，有文献报道，烧伤合并重度吸入性损伤于伤后6h内实施气管切开保护性机械通气治疗，疗效优于6h后切开治疗者［2］。

在护理机械通气的烧伤病人时，护士必须牢记要根据病人代谢的需要，调节好通气量，纠正低氧血症并尽一切可能预防或减少正压通气的并发症，降低身心应激，本组患者早期实施保护性机械通气治疗，除1例急性心肌梗死经抢救无效死亡、1例因气管大出血窒息死亡外，其余病例全部治愈，取得了良好的治疗效果。

［1］黎 鳌.烧伤治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，1997.

［2］张兴阳.重度烧伤伴吸入性损伤的临床治疗总结［D］.第一军医大学硕士研究生学位论文，2004.

［3］缪爱梅，林碎钗，徐建军，等.保护性机械通气在烧伤合并重度吸入性损伤救治中的护理［J］.护士进修杂志，2009，24(9):808-809.

［4］Palmieri TL，Jackson W，Greenhalgh DG.Benefits of early tracheostomy in severely burned children［J］.Crit Care Med，2002，30:922-924.

［5］Saffle JR，Morris SE，Edelman L.Early tracheostomy does not improve outcome in burn patients［J］.J Burn Care Rehabil，2002，23:431-438.