腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化的护理体会

郑 方

(开封市传染病医院，河南 开封475001)

难治性腹水是肝硬化终末期表现。片面强调限钠利尿的传统治疗往往不能奏效，还可导致稀释性低钠、低血压。肝肾综合征患者由于大量腹水压迫肺脏和膈肌，引起胸闷、呼吸困难;压迫胃肠系统，造成食欲减退、消化不良;大量的腹水造成患者活动困难，生活不能自理，给患者造成极大痛苦。腹水超滤浓缩回输术系利用机械泵将自身腹水引出体外，利用了透析、超滤、吸附的原理，清除水及小分子物质，保留有用的大分子(如蛋白)成分，可在短时间内改善临床症状，缩短住院时间，从而减轻经济负担［1］。2008年5月～2010年11月开封市传染病医院对300例顽固性腹水采用腹水超滤浓缩腹腔内回输方法治疗，效果较好，现将观察与护理总结如下。

1 临床资料

选择住院的顽固性腹水患者300例，其中男230例，女70例。年龄32～82岁，平均59岁。

2 器材与方法

2.1 仪器 采用WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统。YF-100型聚丙烯氰中空纤维滤过器，纤维孔径 200 μm，膜面积1.0 m2，膜孔径5 万道尔顿，聚乙烯透析管路及穿刺鞘管针(上述耗材均为一次性应用)。

2.2 方法 患者取平卧位，床头抬高约15°～30°，使腹水借重力作用全部集中到下腹部。用B超定位后，操作方法按腹水穿刺常规操作要求，以左下腹和右下腹为穿刺点，常规消毒后行局部浸润麻醉，按迷路方法分别穿刺入腹腔，分别建立两处出入通路。引流出路控制腹水流速为100 ml～150 ml/min，入路流速低于出路流速，60 ml～90 ml/min，全过程为封闭式无菌操作。另一泵管流速20 ml～50 ml/min，使进行超滤棒一侧保持负压，进而水及小分子物质则通过导管排入装废弃液的袋内。浓缩后的腹水回输入腹腔。形成封闭式腹腔回输，如此反复进行，直至达到超滤要求。滤出液体为3 000-12 000 mL，平均 6 000 ml。治疗时间为 2.0 ～3.5 h，1 周 ～2周治疗1次。术后用腹带加压包扎腹部24 h。

3 术前护理

3.1 术前指导 充分了解病人有无高血压、心脏病、糖尿病、出血倾向等病史，向病人及家属讲解该项操作的目的、程序、注意事项以及可能出现的一些不良反应，并耐心解答病人的各种提问。从而充分地与医护人员合作。

3.2 术前准备 术前进行心、肺常规透视，心电图检查，肝功能、肾功能、电解质检查，出凝血时间、凝血酶原时间、腹水常规检查。必要时进行细菌培养和病理细胞学检查。护理上应准确记录出入水量，测量体温、脉搏、呼吸、血压，掌握病情动态，特别是尿量、腹围、体重，与术中术后对比，利于观察病情变化。术前紫外线照射操作室1 h。温度控制在25℃左右，湿度控制在40% ～60%，严格控制探视及参观人员，做到一人一室一消毒，认真执行无菌操作。

4 术中护理

4.1 严格无菌操作 避免操作中造成污染，引起腹腔感染。

4.2 观察病情 注意观察患者神志及生命体征变化，应用心电监护仪监护体温、脉搏、呼吸、血压及心电的变化，并做好记录，以便调节腹水排放及回输速度。注意观察穿刺点有无渗血渗液，穿刺针有无外移;多与患者交谈，了解患者体位舒适情况和穿刺点有无疼痛。

4.3 观察腹水引流情况 颜色保持表明腹水引流通畅。如有引流不畅，很可能是由于管道扭曲受压，腹水中纤维蛋白沉积物阻塞管道和腹水量减少，以及穿刺针孔堵塞所致。因此，术中要密切观察腹水引流速度和机器运转的情况，发现引流不畅及时报告医生。避免管路压力剧增发生意外。

5 术后护理

5.1 常规护理 测体重、腹围，密切观察生命体征变化，如遇有体温增高，应及时物理降温，发现异常情况及时报告医生。

5.2 早期并发症的发现 肝硬化患者凝血机制差，拔穿刺针后，穿刺点按压后应用弹性腹带加压包扎。严密观察穿刺口周围有无渗液。如有渗出，护士要及时估计渗出液的量、性质，并及时测量血压，同时询问患者有无口渴、头晕、四肢厥冷、脉率细速等，发现异常立即报告医生。肝性脑病的诱发因素之一是大量放腹水，因此应密切观察神志的变化，有无扑翼样震颤等肝性脑病的早期临床表现。

5.3 做好护理观察记录 记录24 h出入水量。腹水量减少，腹腔压力下降，腹腔内器的血液循环得到改善，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加，与此同时钾的排出量增加，因此如患者精神不振，反应迟钝、乏力、恶心、腹胀等低钾表现，应及时与医生联系。

5.4 饮食指导 肝硬化患者应予高蛋白、高维生素、低脂肪和适量碳水化合物，限水限钠饮食，忌生冷坚硬辛辣性食物。食物应新鲜，柔软易消化，每日4～6次较适宜。这样既可以促进肝细胞修复，又可以控制腹水的生长。

6 体会

对腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝硬化顽固性腹水的优势有以下几点体会:①症状改善快。腹水超滤浓缩回输腹腔后，患者因大量腹水所致的呼吸困难、腹胀等症状迅速改观，体重、腹围均有显著下降，24 h尿量均有增加。同时患者食欲增加，精神状况改善。②改善肾功能，增加利尿作用，对预防肝肾综合征有一定作用。胡大荣通过对治疗前后血浆肾素活性、醛固酮浓度及肾功能变化进行对比研究，发现腹水回输后患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统受到显著抑制，从而使肾小球的滤过率得到明显的改善。③对腹腔感染有明显的效果。肝硬化晚期患者常常合并腹腔内感染及内毒素血症。霍红等［3］报道，超滤出来的腹水中有高浓度的内毒素，腹水回输减少了内毒素。④节约了费用。李富欢等［4］报道，同位素示踪试验证实，回输腹腔的白蛋白部分重吸收入血，从而提高了血浆渗透压。

本研究采用腹水超滤浓缩自体腹腔回输，避免了传统反复腹穿给病人造成的痛苦，减少了感染。传统方法多次大量放腹水后势必导致人体内蛋白的大量丢失，引起并加重营养不良。腹水回输将腹水中的蛋白重新输回腹腔，通过腹膜回吸收通道将蛋白质吸收入血，避免了营养物质的丢失，负氮平衡得以纠正，减少了输入异体蛋白所导致的不良反应。亦有不少报道对顽固性腹水采用腹水浓缩自身静脉回输的治疗方法，虽避免了蛋白质的丢失，但有严格的适应证，易干扰体循环，一次大量回输易致循环超载的危险;且腹水中含有一定的内毒素，或部分患者合并不同程度的腹腔感染，静脉回输易引起副反应，甚至引起败血症的危险，不如回输入腹腔安全可靠。

综上所述，应用腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化腹水后患者腹水控制较好，生存质量改善快。通过对肝硬化腹水病人的护理，充分体现了护理的重要性。护理人员更要注意与时俱进，拓宽知识面，加强相关知识学习，制定针对性的护理方案，提高患者对治疗和护理的信赖性。认识到肝硬化腹水病人虽然护理难度大，但只要抓住其护理要点，密切观察病情变化，就能减少并发症的发生，促进病人康复，提高病病人的生活质量，减轻治疗费用，提高社会效益。

［1］苗 芳.大量腹水浓缩自体回输术的护理［J］.解放军护理杂志，2004，20(2):77.

［2］胡大荣.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水［J］.中华内科杂志，2001，40(12):852.

［3］霍 红，司雁菱.超滤浓缩回输治疗顽固性腹水临床疗效观察［J］.中华消化杂志，2005，25(5):304-305.

［4］李富欢，刘红生，黄六英，等.腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化难治性腹水的效果评价［J］.实用肝脏病杂志，2005，8(3):157-159.