11例围术期严重肺栓塞的救治体会

刘向东

湖北民族学院附属民大医院重症医学科（湖北恩施 445000）

肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE)是围术期最严重的并发症，其漏诊率、死亡率高，诊治不及时，直接威胁患者的生命。根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率高达67%～79%，未经治疗的PTE患者病死率可高达20%～30%［1，2］。而严重肺栓塞患者血流动力学多不稳定，呼吸功能不同程度的受到损伤。早期发现、早期诊断比较困难，外科干预治疗及介入治疗风险相对较大［3］。本文就2000年1月至2011年08月成功救治的11例严重肺栓塞患者的体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集我院肺栓塞患者11例，男7例，女4例;年龄26～65岁，平均（47.7±13.05)岁;肺栓塞发生时间为术前24 h至术后5 d，其中术前1例，术中7例，术后5 d内3例。疾病类型:股骨颈骨折2例，骨盆骨折3例，子宫颈癌1例，胆囊结石2例，车祸外伤、多发伤2例，下肢静脉曲张1例。其中合并有糖尿病3例，高血压并冠状动脉硬化性心脏病4例，并肺源性心脏病1例，并心房纤颤1例，并严重全身炎症反应综合征（SIRS)1例。术中均用全身麻醉。急危患者术前入住ICU监护治疗，完善相关检查后给予手术治疗。11例患者均符合2008年欧洲心脏病协会制定的《急性肺栓塞的诊断与治疗指南》标准［4］。

1.2 治疗方法

1.2.1 呼气末二氧化碳监测（PETCO2)监测 围手术期常规监测呼吸、心率、血压，脉搏血氧饱和度（SpO2)，术中、术后患者增加 PETCO2、中心静脉压（CVP)监测，高度可疑或有PTE临床表现的患者，给予床旁心电图、心脏及肺动脉超声多普勒、肺部胸片检查。4例患者早期明显呼吸困难、心悸。7例患者术中出现低氧血症，SpO255%～75%、麻醉机气道压正常12～22 cm H2O，PETCO2减低5～19 mmHg，血气结果示酸血症，pH7.023～7.221，剩余碱（BE)－11～－20 mmol/L，氧分压（PaO2)32～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO258～78 mmHg。6 例意识障碍，7例休克，所有患者栓塞后均出现心率增快（120～180次/min)，低氧血症、高碳酸血症;3例患者短时间内出现呼吸心跳骤停。术前血浆D－二聚体（ELISA 检测法)355 μg/L（152～650 μg/L)，术后2623μg/L（906～4538μg/L)。11例患者床旁监测结果示:胸片显示肺血管纹理减少，肺野透亮度增加;床边心电图不同程度的电轴右偏、V1～V4导联T波倒置，V1导联QR波，SⅠⅢTⅢ波不完全右束支传导阻滞图形;床边B超示肺动脉内可见附壁血Q栓。

1.2.2 治疗措施 11例患者因呼吸困难，SpO2降低，血流动力学不稳定而建立了人工气道维持呼吸功能。3例患者因呼吸心跳骤停，中心静脉压（CVP)增高，最高者达75 cmH2O，血压急速降低，立即给予有效胸外心脏按压，并经中心静脉反复注射肾上腺素共15mg，阿托品3mg，异丙肾上腺素1mg;继0.9氯化钠注射液50 ml+去甲肾上腺素2 mg以0.01～0.1 μg/（kg·min)从外周静脉泵入维持血压，0.9%氯化钠注射液50 ml+硝普钠50 mg以0.01～0.1 μg/（kg·min)从中心静脉导管持续泵入降低肺动脉高压。同时给予普通肝素5000 U静注，继以18 U/（kg·h)泵入抗凝治疗，同时预约血液制品复苏抢救治疗。11例诊断为PTE的患者，30 min内给予低分子肝素5000 U皮下注射抗凝治疗，每天2次，缓慢静脉点滴尿激酶100万U溶栓治疗，持续时间2.5 h，待患者症状改善后改用华法林口服，维持国际标准化比率（INR)在2.0～3.0。

1.3 结果 11例患者均抢救成功，症状明显改善，呼吸困难缓解，血压、心率维持在正常水平，好转出院。3例患者留有不同程度的后遗症。

2 讨论

11例患者多脏器功能障碍救治过程中先后出现了呼吸系统、心血管系统、专科脏器功能的障碍，经适当的抢救治疗后，得以痊愈。我们的体会:成功救治的11例患者，得益于床旁循证，多生理参数综合评估，早期诊断，积极复苏治疗，正确合理的使用血管活性药物，多脏器功能的支持治疗。

2.1 重视PETCO2监测 PETCO2作为围术期床旁监测的常规项目，能及时发现可疑的肺栓塞，尤其是合并低氧血症而无明显气道压增高的情况。韩伟［5］曾报道应用床旁监测肺泡死腔分数（ADSF)评估急性肺栓塞的严重程度，就要考虑到肺栓塞诊断的可能性。其ADSF包含了PETCO2的测量，能及时发现并早期诊断PTE。该组病例通过床旁监测PETCO2、PO2及 PCO2分压，综合分析评估［6］，早期及时诊断肺栓塞，并及时给予抗凝、液体复苏治疗、扩张肺动脉等治疗，使患者得以痊愈出院。

2.2 重视血管活性药物的合理应用 血管活性药物治疗目的是恢复组织灌注。严重肺栓塞时，肺动脉压升高，肺循环阻力增加，而左心由于回心血量减少，心脏每搏射血量降低，导致体循环阻力下降，血压下降，根据肺循环和体循环不同的病理生理改变，从肺循环泵入扩血管药硝普钠以降低肺循环阻力，增加左心前负荷;同时从外周循环泵入去甲肾上腺素以提升体循环阻力，提高平均动脉压（MAP)，以求MAP维持在65～90 mmHg，使有限的心排血量（CO)充分地分布于各器官，尤其保证心脑肾血管的灌注。3例患者因严重肺栓塞，CVP极高，血压仅65/30 mmHg，系严重大面积肺栓塞引起的心脏骤停。一方面积极心脏复苏治疗，维持心脑血管的有效灌注;另一方面合理联合应用血管活性药物肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、硝普钠，以求最大限度的维持高于临界值的氧输送（DO2)。

2.3 早期抗凝与溶栓治疗 肺栓塞诊断一旦成立，应立即进行溶栓与抗凝治疗。通过11例患者的临床表现及辅助检查，包括PETCO2、动脉血气、心电图、床边B超、胸片，心电图、有创血流动力学检测，D 二聚体检测［7，8］，并及时发现诊断肺栓塞，及时给予肝素抗凝治疗、尿激酶溶栓治疗，患者肺栓塞症状明显缓解。

2.4 重视多器官功能的支持和相互平衡 由于患者行CPR复苏治疗，存在多脏器功能的损伤，在后续治疗过程中，给予合理的脏器功能支持治疗，尤其是呼吸机通气治疗、护肝治疗、营养心肌及合理应用胃肠内及胃肠外营养，维持患者水、电解质和酸碱平衡。

总之，上述11例患者痊愈出院，得益于及时发现、早期诊断，积极地抗凝治疗、液体复苏治疗等综合治疗措施。特别是PETCO2监测早期发现肺栓塞，针对外周循环和肺循环不同的病理生理改变合理应用血管活性药物，在严重肺栓塞的抢救中发挥了重要的作用，值得临床进一步推广。

［1］孔德玲，卢瑞福.肺栓塞的诊治进展［J］.医学综述，2010，16（20):3190－3111.

［2］荆志成，徐希奇.静脉血栓栓塞症流行病学及危险因素概览［N］.中国医学论坛报，2009－11－26（C2).

［3］王成全，李剑，白焱，等.肺栓塞的治疗现状［J］.中国伤残医学，2011，19（5):126－127.

［4］Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal，2008，29:2276－2315.

［5］韩伟，唐华平，郝万明，等.肺泡死腔分数对急性肺栓塞病情的评估价值［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（5):520－522.

［6］王勇，郭蕊，潘磊.肺栓塞的实验室检查及危险分层［N］.中国医学论坛报，2009－11－26（C4).

［7］王效浣，郭万明，李广平，等.超声心动图对急性肺栓塞诊断的临床应用价值［J］.中国医师进修杂志，2007，30（11):4－8.

［8］Le Gal G，Righini M，Sanchez O，et al.A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients［J］.Thromb Haemos，2006，95（6):63－66.