认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响研究

仲君萍

东南大学附属江阴医院（江苏江阴 214400）

维持性血液透析是目前治疗慢性肾功能衰竭应用最广泛的替代治疗方法，使大多数终末期肾脏病患者延续了生命［1］。同时，对于该类患者来说，由于病情和治疗的长期性，使得多数患者产生诸如焦虑、悲观、恐惧以及抑郁等负性心理反应，严重影响了患者的生存质量［2］。目前对于该类患者的负性心理反应的报道中描述性研究较多，而干预性研究较少［3］，本研究采用认知行为干预方法，并与常规方法对照，观察认知干预对慢性肾功能衰竭患者行维持性血液透析治疗的生活质量的影响，旨在为提高维持性血液透析患者的护理质量，改善该类患者的生存质量探索新的途径和方法。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年10月－2011年5月在我院血液透析中心行维持性血液透析患者180例，其中男105例，女75例，年龄18～65岁，中位年龄38.4±5.7岁;学历构成:本科以上11例，大专以上21例，高中以上54例，初中以上67例，初中以下27例。纳入标准:（1)透析时间均在3个月以上，每周行2～3次透析且透析情况稳定;（2)能读懂或在他人帮助下能理解调查问卷内容;（3)患者神志清楚，无精神疾病史;（4)近期未行手术、放化疗。排除近期患急性心脑血管疾病、急性感染以及肿瘤和行大手术患者;排除出现严重精神障碍患者。180例患者按数字随机方法随机分为干预组和对照组，每组各90例，两组患者在年龄、性别、知识层次、病情、经济收入等方面比较无明显差异（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组采用常规血液透析护理，干预组在对照组基础上加入认知行为干预措施。行为干预措施主要包括理性情绪疗法、放松训练以及健康教育。理性情绪疗法主要运用认知识别－认知转换－认知替代理论，通过举办讲座、讨论、分析以及角色扮演等形式，一方面满足患者的认知需求，同时帮助患者修正其对所面临的问题不合理认知，通过交流、观察、访谈等方法评估患者不同的心理状态并指出其存在的错误认知或对疾病不利的应对方式，帮助其分析产生错误的原因和危害性，让患者以理性观念取代非理性观念达到认知重建。放松训练则通过一定的肌肉松弛程序，有意识使患者控制自身心理、生理活动，改善患者的各种负性心理状态。健康教育是将有关的疾病知识、药物知识、饮食知识等在施行各项护理程序时贯彻给患者，使之树立乐观、自信、积极向上的健康心理。所有干预措施分两轮进行，第一轮5周，每周1～2次，每次60 min。间隔2周，进行第二轮干预，第二轮干预持续4周，每周1～2次，每次60 min。两轮完成后间歇一周进行问卷调查和效果评估。

1.3 效果评价 包括自行设计的一般情况调查表、焦虑自评量表（SAS)、抑郁自评量表［4］（SDS)以及简明健康调查问卷［5］（SF－36)。

1.3.1 一般情况调查表 包括患者年龄、性别、知识层次、职业、经济状况、原发病、既往史等相关情况。此问卷在所有入选患者入选时发放，当场填写，当场回收，由专人进行统计分析。

1.3.2 SAS 主要用于评价患者的主观焦虑感受，由20个条目，按1～4级评分，分值与焦虑程度成正相关。该量表在干预前和干预结束后由专人让患者填写，当场填写，当场回收，由专人进行统计分析。

1.3.3 SDS 主要用于衡量患者抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，由20个条目组成，按1～4级评分，分值与抑郁程度成正相关。该量表在干预前和干预结束后由专人让患者填写，当场填写，当场回收，由专人进行统计分析。

1.3.4 SF－36 作为简明健康调查问卷，它从生理机能（RP)、生理职能（RP)、躯体疼痛（BP)、一般健康状况（GH)、精力（VT)、社会功能（SF)、情感职能（RE)以及精神健康（MH)等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。分值越高，说明健康状况越好。该量表在干预前和干预结束后由专人让患者填写，当场填写，当场回收，由专人进行统计分析。

1.3.5 体重指数（BMI)和前白蛋白（PA)测定 在干预前后由专人负责用人体学测定患者BMI 3次，取其平均值进行统计分析。干预前后抽取肘静脉血，免疫比浊法测定PA。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计处理软件，计量资料用均数±标准差（±s)表示，组间差异采用t检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS和SDS评分比较 干预前两组患者SAS和SDS评分比较无明显差异（P＞0.05)，干预组患者干预3月后SAS和SDS评分明显低于干预前（P＜0.05)，而对照组干预前后比较差异不明显（P＞0.05)。组间比较，干预组干预后SAS和SDS评分明显低于对照组（P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者干预前后SF－36各维度评分比较干预前各维度评分比较差异不明显（P＞0.05)，干预3月后除RP外，干预组其他各项维度因子评分明显高于干预前（P＜0.05)，而对照组干预前后各项因子比较差异不明显（P＞0.05)。组间比较，干预后除RP外，干预组其他各项因子评分明显高于对照组（P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者干预3月后SAS和SDS评分比较（±s，n=90)

表1 两组患者干预3月后SAS和SDS评分比较（±s，n=90)

与干预前比较#P ＜0.05，与对照组比较▲P ＜0.05

SDS组别 SAS干预前 干预后对照组 55.86±8.10 54.69±9.73 61.61±11.67 62.11±12干预前 干预后.40干预组 55.16±10.67 46.40±5.23#▲ 58.24±8.64 51.55±10.47#▲

表2 两组患者干预3月后SF－36各项维度评分比较（±s，n=90)

表2 两组患者干预3月后SF－36各项维度评分比较（±s，n=90)

与干预前比较#P ＜0.05，与对照组比较▲P ＜0.05

因素 对照组干预组干预前 干预后PF 64.89±4.97 63.98±5.94 64.69±6.11 71.68±6.11#▲干预前 干预后RP 18.50±3.64 18.37±3.57 19.67±2.49 21.49±3.13 BP 66.42±2.94 67.32±2.14 68.89±3.12 75.96±4.75#▲GH 23.42±7.98 23.20±7.78 23.35±8.92 31.39±9.38#▲VT 36.29±8.25 36.86±7.58 37.83±6.78 42.95±7.81#▲SF 50.26±9.54 47.32±9.10 50.36±8.58 57.37±9.65#▲RE 36.92±6.73 36.20±6.01 37.77±6.63 42.90±7.63#▲MH 53.41±6.53 51.20±8.13 54.84±7.80 61.80±9.52#▲

2.3 干预前后营养状态因子评分比较 干预前两组患者 BMI和 PA评分比较无明显差异（P＞0.05)。干预3月后，干预组BMI和PA评分明显高于干预前（P＜0.05)，而对照组干预前后各项因子比较差异不明显（P＞0.05)。组间比较，干预后干预组患者BMI和PA评分均明显高于对照组（P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后营养状态因子评分比较（±s，n=90)

表3 两组患者干预前后营养状态因子评分比较（±s，n=90)

与干预前比较#P＜0.05，与对照组比较▲P＜0.05

PA（g/L)组别 BMI（kg/m2)干预前 干预后对照组干预前 干预后18.68±1.51 18.69±1.37 0.23±0.09 0.24±0.08干预组 18.47±1.52 21.09±2.14#▲ 0.24±0.08 0.29±0.09#▲

3 讨论

慢性肾功能衰竭病情常呈进行性发展，多数预后不良，多数患者需要行长期维持性血液透析治疗来延续生命，在长期的透析治疗中，患者多数会由于巨大的心理压力、经济压力产生抑郁、恐惧、焦虑等多种情绪障碍，严重影响患者的生活质量。理性情绪疗法［6］由美国心理学家阿尔伯特·艾利斯于20世纪50年代创立，是在“ABC理论”基础上建立的治疗整体模型，认为人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件直接所引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念，最后导致在特定情景下的情绪和行为后果。理性情绪疗法就是以理性控制非理性，以理性思维（合理思维)方式来替代非理性思维（不合理思维)方式，帮助病人改变认知，以减少由非理性信念所带来的情绪困扰和随之出现的行为异常。

本组结果表明，两组患者在干预前其SDS和SAS评分均较高，明显高于全国平均总分，存在明显的焦虑和抑郁，经过综合干预措施，干预组患者两因子评分均明显降低，说明以理性情绪为核心的认知干预改变了患者对事物的认知方式，有效改善了患者的负面情绪。

既往研究发现［7－8］，慢性肾功能衰竭患者由于生理机能的减退以及负性情绪的影响导致生活质量显著低于正常人群。本组结果显示两组患者SF－36各项因子均明显低于常模水平，干预前后比较，干预组患者干预后分值明显高于干预前，而对照组患者干预前后变化不明显，表明认知行为干预纠正了患者的不合理信念，帮助患者建立正确的思维方式，提高了患者的生活质量。随着生活质量的改善，表现在生理机能上的BMI和PA指标也在干预3月后明显升高。

总之，认知行为干预可以明显缓解维持性血液透析患者的焦虑抑郁等负性情绪，提高患者生活质量，改善患者的营养水平。

［1］王苏容，朱湘竹，范亚平.终末期肾病维持性血液透析108例心理状况及生活质量分析［J］.南通大学学报（医学版)，2009，29（6):466－467.

［2］方海燕，余霞，贾小丽，等.维持性血液透析病人心态分析及心理干预［J］.中国医学伦理学，2011，24（1):34－35.

［3］郭海纹，崔岩，魏丽丽.维持性血液透析患者心理健康影响因素及护理干预的研究进展［J］.护士进修杂志，2008，23（5):406－408.

［4］汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册［M］.中国心理卫生杂志社，1999:194，235.

［5］许军，胡敏燕，杨云滨，等.健康测量量表SF－36［J］.中国行为医学科学，1999，8（2):150－152.

［6］龙卿志.认知行为团体疗法对高一社交焦虑学生干预的初步探索［J］.中国心理卫生杂志，2008，22（6):460－464.

［7］岑琼，王君俏，王永芬，等.210例维持性血液透析患者的生存质量及其影响因素的调查［J］.中华护理杂志，2005，40（3):186－188.

［8］Jadoulle V Hoyois P.Jadoul M.Anxiety and depression in chronic hemodialysis:some somato psychic determinants［J］.Clin NePhrol 2005，63（2):113－118.