某院2010－2011年万古霉素血药浓度监测结果分析

张会杰，戚慧洁，陈太权，李 莉，张 莉

南京医科大学第二附属医院药剂科（江苏南京 210011）

万古霉素（vancomycin)是糖肽类抗菌药物，主要用于治疗革兰氏阳性菌的感染，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)的感染治疗有效［1］。但由于其耳、肾毒性及个体之间药动学差异，需要对万古霉素进行治疗药物浓度监测。治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM)是在药物动力学原理的指导下，应用现代先进的分析技术，测定血液中或其他体液中药物浓度，用于设计或调整给药方案，以提高药物的疗效和减少不良反应的发生［2］。南京某三甲医院自开展万古霉素血药浓度监测工作以来，不断完善监测工作，为临床用药提供参考依据。本文对该院2010－2011年间万古霉素血药浓度监测结果进行回顾性分析，以期进一步提高药物治疗效果，促进个体化治疗，减少药品不良反应的发生。

1 方法

1.1 资料收集 调取该院2010年1月到2011年6月期间测定万古霉素血药浓度患者的临床资料，统计患者的一般情况、血药浓度分布，判断疗效分布情况。

1.2 样品收集 患者万古霉素用药达稳态后（肾功能正常的患者用药72 h后，肾功能异常者根据肾脏清除率而定)，于下一次给药前30min，空腹，抽取肘静脉血3ml，测定万古霉素的血药浓度（谷浓度)。

1.3 测定方法 万古霉素采用高效液相（HPLC)测定方法［3］。色谱柱为 Shin－pack（150 ×4.6mm，5 μm)，流动相为甲醇－磷酸二氢钾缓冲液（pH=3.2)=19∶81，检测波长为 236 nm，流速1 ml/min，柱温为35℃，去甲万古霉素为内标;15%的高氯酸沉淀方法处理血样。万古霉素谷浓度参考范围为5～10μg/mL。

1.4 疗效判断 根据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》［4］，我们将疗效分为显效、进步、无效 3级。显效:症状、体征、实验室检查3项中，全部恢复正常或者有一项未恢复正常;进步:病情有所好转，但不明显;无效:用药72h后，病情无好转或加重。

2 结果

2.1 一般情况 监测万古霉素血药浓度364例，其中2010年221例;2011年1－6月共143例;男性患者195例，女性患者169例;年龄在32～92岁之间。万古霉素血药浓度监测患者所在科室情况见表1。

表1 万古霉素监测患者所在科室分布情况

2.2 万古霉素血药浓度监测结果统计 364例万古霉素（谷浓度)血药浓度监测结果见表2。患者平均血药浓度为（16.0±7.3)μg/ml，最高浓度 29.8 μg/ml，最低浓度5.8μg/ml。血药浓度在5～10μg/ml之间的有236例，占64.8%，平均血药浓度为（6.9±1.2)μg/ml;血药浓度 ＞10 μg/ml的有 128例，占 35.2%，平均血药浓度为（18.8±5.8)μg/ml。

表2 万古霉素血药浓度监测结果

2.3 不同疗效万古霉素血药浓度分布 364例万古霉素患者疗效分布见表3。显效的患者有240例（65.9%)，进步的患者有 75 例（20.6%)，无效的患者49 例（13.5%)。

表3 不同疗效万古霉素血药浓度分布

3 讨论

万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，其血药浓度测定有峰浓度和谷浓度。考虑到血药浓度稳态时，同一患者谷浓度和峰浓度有一定的相关性，减低患者费用（谷浓度和峰浓度为两次测定，每次测定费用为100元)及临床的具体需求，该院万古霉素常规测定为谷浓度，峰浓度测定较少。故研究仅分析万古霉素的谷浓度测定情况。

该院使用万古霉素的患者约87%取得疗效（显效和进步)，这可能与万古霉素自身的抗菌特点有关。万古霉素具有 3重抗菌机制［5－6］:（1)抑制细菌细胞壁的合成，使细菌无法生长繁殖;（2)破坏细菌细胞膜，使其通透性发生改变，屏障作用受损;（3)阻止细菌 RNA的合成，使其DNA无法复制。万古霉素的另一特点是与其他种类的抗菌药物无交叉耐药。由于以上特点，万古霉素目前已广泛用于治疗MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE)、肠球菌属、难辨梭状杆菌感染以及青霉素过敏，或使用其它抗菌药物无效的葡萄球菌和肠球菌感染，并取得良好的抗感染效果。

该院使用万古霉素的患者约13%未取得治疗效果，这可能与部分医师未按药敏结果选药、敏感菌对万古霉素敏感性的降低、万古霉素组织穿透能力低、相对缓慢的杀菌速率有关［7－8］。研究表明［9］对MRSA感染患者选用万古霉素治疗时，可适当提高万古霉素血药浓度以增强疗效，甚至可使万古霉素血药谷浓度大于10 μg/ml，但应严密监测肾功能和血药浓度。

根据监测结果，患者万古霉素血药浓度在参考值范围内占64.8%，高于参考值范围占35.2%，未监测到低于参考值范围的患者，这表明该院患者万古霉素的血药浓度大部分达到有效血药浓度范围。同时，万古霉素血药浓度在参考值范围内仍有27例无效，甚至高于参考值范围的22例仍然无效，这表明虽然万古霉素的临床疗效与血药浓度存在密切关系，但也存在着较大的个体差异，医师在临床用药时需密切关注这些患者。

综上，该院万古霉素的临床应用基本合理;同时临床医生需根据药敏结果选择药物，根据患者血药浓度结果调整给药方案，力争个体化给药，以提高疗效，减少不良反应。

［1］黄义泽，毛名扬，袁孔现.万古霉素血药浓度监测的临床应用［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（4):295－298.

［2］李欣，赵立子，黄民.治疗药物监测概况及研究进展［J］.现代食品与药品杂志，2006，16（5):60－64.

［3］李红宇，徐小燕，张莉，等.HPLC法测定万古霉素和去甲万古霉素血清药物浓度［J］.湖北民族学院学报:医学版，2010，27（2):25－27.

［4］卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［J］.中国临床药学杂志，2005，14（3):7－12.

［5］杨利荣，刘兰.万古霉素在危重病感染中的应用［J］.中国误诊学杂志，2005，5（14):2702－2703.

［6］郑治渊，郑安琳，朱华，等.高龄老人严重感染应用万古霉素治疗的安全性研究［J］.老年医学与保健，2004，10（4):237－239.

［7］侯冰，钱元恕.抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗的研究进展［J］.中国新药与临床杂志，2007，26（5):396－399.

［8］Moise PA，Schentag JJ.Vancomycin treatment failures in Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections［J］.Int J Antimicrob Agents，2000，16（Suppl 1):S31－34.

［9］华俊彦，田伟强，朱雅艳，等.万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的疗效和血药浓度分析［J］.中国临床药理学与治疗学，2010，15（6):673－677.