超声诊断在腹腔镜保胆取石术前后的应用价值

张玉红

湖北民族学院附属医院功能科（湖北恩施 445000）

腹腔镜“保胆取石术”近年来已成为胆囊结石患者首先考虑的手术方式。但是，不是每个胆囊结石患者都具有“保胆取石术”的适应症，因此术前需诊断胆囊疾病、评估胆囊功能，以确定治疗方案。由于超声检查无痛、无损害、方便、低廉、无辐射、不需造影等优点，在临床诊断胆囊结石病并评估胆囊功能上居主导地位。现对我院2007年以来26例胆囊结石患者行腹腔镜保胆取石术的临床资料进行回顾性分析，以评价超声诊断在腹腔镜保胆取石术前、术后的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 26例均经腹腔镜保胆取石术证实的胆囊结石患者。其中男18例，女8例，年龄8～45岁，平均年龄28岁。

1.2 仪器 PHILIPS HD11型和SIEMENS彩色多普勒超声显像仪，探头频率 1.6～4.0 MHz。

1.3 检查方法 患者禁食8 h以上，空腹检查;对过度肥胖、腹腔内肠气干扰、胆囊及肝内外胆管显示欠满意者嘱素食，并口服乳酸菌素片3d后，8h空腹检查。超声常规扫查肝、胆、胰，对胆囊和三管（胆总管、胆囊管和肝总管)进行纵、横、斜不同切面连续扫查，观察胆囊大小、囊壁厚度及变化、囊内强回声光团数目大小、有无声影和移动度等;观察三管是否通畅、有无结石等病变、相互解剖关系有否变异等。测量胆囊的三个径线;并嘱患者高脂饮食（两个油煎鸡蛋)30～45 min，测量胆囊三个径线，比较脂餐前、后胆囊大小，了解胆囊的收缩功能。本组26例患者超声检查显示:胆囊多发结石患者19例，胆囊内可探及大小不等的强回声光团，大小为3～28 mm不等，后方伴声影，可移动，其中两例胆囊壁可见大小为1～2mm强回声，后方伴彗星尾征;胆囊结石（单发)患者7例;所有患者在入院时超声检查均可见胆囊壁增厚，稍毛糙，厚度约4～7 mm，经抗生素治疗后复查胆囊壁＜4 mm。术后1周、6月、1年、2年复查胆囊功能，并作好记录。

1.4 手术方式 对于符合我院腹腔镜保胆术适应症的患者，经患者同意并配合，均在全麻下采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔，常规气腹后入腹腔，使用纤维胆道镜自胆囊底部切口导入胆囊腔内，探查并取尽结石，置入标本袋，并镜下观察有无胆汁进入胆囊内，确定胆囊管通畅后，胆囊底部切口用5－0可吸收线连续扣锁缝合，将标本袋自右肋缘下孔取出，Winslow孔处常规放置双套管腹腔引流管一根。

图1 胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，前壁可见强回声，后方伴彗星尾征

2 结果

图2 和图1为同一病人，保胆取石术后半年复查的超声图片，胆囊壁光滑

26例患者，超声检查胆囊内可见强回声光团，其大小数量不等，胆囊多发结石患者19例，其中合并胆囊壁间结石2例，胆囊结石（单发)患者7例，经抗生素治疗后胆囊壁光滑或稍增厚小于4.0 mm的患者26例，其中2例患者超声检查见胆囊壁可见多个（4～5个)大小为1～2 mm的胆囊壁间结石，2例合并胆囊壁间结石的患者强烈要求采取保胆取石术。26例胆囊结石患者成功的在全麻下行腹腔镜保胆取石术，无1例中转开腹，2例合并胆囊壁间结石患者术中腔镜直视下取尽胆囊壁间结石。所有患者于术后1周、6月、1年、2年常规超声检查，均显示胆囊大小正常，胆囊壁光滑，厚度小于3.0 mm，胆汁透声好，脂餐实验阳性，胆囊收缩功能正常;1例合并胆囊壁间结石患者1年后可见胆囊壁间结石复发。

3 讨论

胆囊结石是一种常见病、多发病，治疗方法主要是外科手术切除胆囊。但近年来，胆囊切除术后出现的各种并发症逐渐引起重视，如消化道症状（胆囊切除术后综合征)，结肠癌发生率增高，肝损害等［3－4］，治疗上颇为棘手。在治疗疾病的同时，保留功能良好胆囊的呼声越来越高。腹腔镜微创保胆取石术逐渐被大多数年轻胆囊结石患者所接受。

超声显像是腹腔镜保胆取石术前不可缺少的影像检查，本组26例超声诊断与手术符合率达98%。超声检查可明确诊断胆囊结石的数目、大小和胆囊的形态、大小和囊壁厚度、胆囊壁是否毛糙及胆囊壁与周边组织的粘连情况、胆流有无梗阻及有无并发症的发生等;胆囊填满型结石是保胆手术的禁忌症。结合胆囊脂餐试验还可以检查胆囊的收缩功能，脂餐前、后分别测量胆囊的径线，根据计算公式:胆囊的收缩率%=（空腹三径乘积－脂餐后三径乘积)/空腹三径乘积×100%;胆囊收缩率大于30%以上称之为功能性胆囊结石病［5］;对胆囊收缩率小于30%的称之为非功能性胆囊结石病。

腹腔镜保胆取石术成功的关键在于严格把握手术适应症。我院本术式的适应症:①年龄小于45岁;②无上腹部手术史，无严重心、肺、肝功能不全及凝血机制障碍的疾病史;③超声检查:胆囊壁小于4 mm的功能性胆囊结石病;④2周内无胆囊结石无急性发作病史;⑤胆囊填满型结石为禁忌症，多发胆囊壁间结石患者尽量采取胆囊切除术;⑥患者要求保留胆囊意愿强烈。胆囊结石病与胆囊炎互为因果，常同时存在，胆囊结石会导致胆囊炎的发生，逐渐转变为慢性胆囊炎，胆囊壁增厚与周边组织粘连，影响胆囊功能，胆囊结石逐渐增大增多，甚至会影响胆流情况及胆囊的调节功能。本组26例患者术前诊断胆囊结石明确，经抗生素治疗后，胆囊壁不增厚水肿，尚光滑，脂餐实验阳性，其中2例胆囊多发结石合并胆囊壁间结石的患者本院医师建议采取胆囊切除术，但患者为年轻女性，强烈要求采取保胆取石术，并愿意承担复发可能的后果。术后两年超声定期复查，25例患者胆囊内未见异常回声，2例合并胆囊壁间结石的患者其中一例胆囊壁可探及胆囊壁间结石复发。沈磊［6］等研究表明胆囊多发壁间结石患者建议采取胆囊切除术。本组24例病例超声诊断明确，符合我院腹腔镜保胆取石术的适应症，术后复查胆囊未见异常;2例合并有胆囊多发壁间结石的有1例出现胆囊壁间结石的复发。本研究表明保留一个健康的胆囊是腹腔镜保胆取石术的最终目的，只要严格把握手术适应症，采取这种术式是越早越有利。

在临床上推广应用本术式的关键是如何预防胆囊结石的复发。毋庸置疑，只要胆囊存在，就存在结石复发的问题。胆囊结石发生的原因及机制目前尚不十分清楚。目前有学者提出通过术后药物治疗，超声检查胆囊功能恢复，改变饮食结构及习惯等可以降低胆囊结石的发生率。本院患者术后6月、1年、2年超声检查结果显示胆囊功能正常，无胆囊结石复发。我们认为，以术后5年超声检查结石复发率来衡量保胆手术的可行性是合理的。

超声诊断胆囊胆道疾病准确，为临床开展腹腔镜保胆取石术提供了良好的选择依据，术中困难准备充分，术后并发症监测、手术后期复查方便准确，可客观的评价腹腔镜保胆取石手术的在临床中应用价值。其远期的疗效有待于更进一步增加研究病例和延长随访时间。

［1］崔健，余云.胆囊切除术后并发症——一个不容忽视的外科问题［J］.肝胆胰外科杂志，2000（12):5－6.

［2］Flum DR，Cheadle A，Prela C，et al.Bile Duct injury during cholecystectomy and survival in Medicare Beneficiaries［J］.JAMA，2003，290:2168－2173.

［3］谷吴，曹峻，赵晋明，等.国内保胆取石荟萃分析［J］.中国现代医学杂志，2008，18（22):3355－3357.

［4］沈磊，刘衍民，文辉清，等.胆囊壁结石微创保胆手术价值的探讨［J］.中国内镜杂志，2009，6（6):572－576.